Zapalenie węzłów chłonnych – objawy, przyczyny, leczenie

Układ limfatyczny odgrywa ważną rolę w organizmie człowieka. Uczestniczy w utrzymaniu homeostazy ustroju oraz stanowi podstawę odpowiedzi immunologicznej przeciwko czynnikom infekcyjnym oraz patologicznym. Węzły chłonne jako integralne struktury tego układu, działają jak swoiste filtry, w obrębie których dochodzi do rozpoznawania antygenów, aktywacji komórek odpornościowych i neutralizacji patogenów. Powiększenie węzłów chłonnych, określane mianem limfadenopatii, najczęściej jest reaktywnym objawem toczącego się w organizmie procesu zapalnego. Niekiedy zapalenie węzłów chłonnych może sugerować schorzenia o poważniejszym podłożu, takie jak choroby autoimmunologiczne czy nowotworowe. Jak skutecznie odróżnić łagodne, samoograniczające się zapalenie węzłów chłonnych od stanów wymagających pilnej konsultacji lekarskiej?

Zapalenie węzłów chłonnych – definicja i znaczenie kliniczne 

Węzły chłonne rozmieszczone są w całym organizmie, tworząc rozbudowany system filtracyjny układu limfatycznego. Ich największe skupiska zlokalizowane są w określonych regionach ciała, gdzie odgrywają szczególnie ważną rolę w odpowiedzi immunologicznej. Do ich głównych lokalizacji należą:

• okolica podżuchwowa,
• region szyi,
• doły pachowe,
• pachwiny,
• jama brzuszna,
• dół podkolanowy.

W warunkach fizjologicznych węzły chłonne mają niewielkie rozmiary zazwyczaj nieprzekraczające 1 cm. Są słabo wyczuwalne palpacyjne, a ich struktura pozostaje miękka i elastyczna. Zapalenie węzłów chłonnych to patologiczny stan polegający na odczynowym lub zakaźnym procesie zapalnym w obrębie jednego lub wielu węzłów chłonnych. Z klinicznego punktu widzenia najczęściej stanowi wtórny objaw pierwotnego ogniska infekcyjnego w obszarze drenażu limfatycznego danego węzła, na przykład w przebiegu anginy, zakażenia dróg oddechowych, próchnicy zębów, zmian ropnych skóry lub tkanek miękkich.

W odpowiedzi na napływ do węzła chłonnego obcych antygenów dochodzi do miejscowej aktywacji odpowiedzi immunologicznej, której towarzyszy proliferacja komórek odpornościowych, takich jak limfocyty i makrofagi. W konsekwencji zwiększenia ilości tych komórek dochodzi do powiększenia (limfadenopatii) i bolesności węzłów chłonnych.

Wyróżnia się dwie podstawowe postacie zapalenia węzłów chłonnych:

• postać ostrą – o charakterze ropnym lub nieżytowym;
• postać przewlekłą – która może doprowadzić do włóknienia i zaniku struktury węzła.

Znaczenie kliniczne zapalenia węzłów chłonnych jest istotne z kilku powodów. Po pierwsze, jego obecność pomaga w ustaleniu lokalizacji i prawdopodobnej przyczyny procesu zakaźnego. Po drugie, nieleczone lub nawracające stany zapalne mogą skutkować licznymi powikłaniami, takimi jak ropień okołowęzłowy, przetoka, zakrzepowe zapalenie żył lub posocznica. Po trzecie, zapalenie węzłów chłonnych wymaga różnicowania z limfodenopatią o podłożu nowotworowym (przerzuty, chłoniaki) lub układowym (sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy, choroby spichrzeniowe). W związku z tym dokładna ocena kliniczna zapalenia węzłów chłonnych powinna obejmować ocenę ich wielkości, konsystencji, tkliwości, przesuwalności, a także uwzględniać dynamikę zmian.

Zapalenie węzłów chłonnych – przyczyny

Zapalenie węzłów chłonnych nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest objawem klinicznym o szerokim spektrum etiologicznym. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, pochodzenie stanu zapalnego w obrębie węzłów chłonnych można podzielić na pięć głównych kategorii:

1. Wywołane zakażeniami (stanowi około 2/3 wszystkich przypadków):

• bakteryjne – gruźlica, kiła, zakażenia gronkowcowe i paciorkowcowe, bruceloza, błonica, trąd, tularemia, mykobakteriozy, choroba kociego pazura;
• wirusowe – cytomegalia (CMV), mononukleoza zakaźna (EBV), zakażenie HIV, wirus opryszczki (HSV), ospa wietrzna i półpasiec (VZV), różyczka, odra, wirusowe zapalenie wątroby (WZW), COVID-19;
• pierwotniakowe – toksoplazmoza;
• grzybicze – kryptokokoza, zakażenie grzybami dimorficznymi.

2. Wywołane chorobami o podłożu immunologicznym:

• układowe choroby tkanki łącznej – toczeń rumieniowaty układowy (SLE), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), choroba Stilla, zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Sjörgena, choroba Kawasakiego;
• choroba posurowicza – ogólnoustrojowa reakcja na białko obcego gatunku lub lek;
• nadwrażliwość na leki – karbamezapina, sole złota, pochodne hydantoiny;
• sarkoidoza;
• choroba związana z IgG4.

3. Wywołane procesem nowotworowym:

• pierwotne nowotwory układu chłonnego – chłoniak Hodgkina i nie-Hodgkina, białaczki;
• przerzuty nowotworów litych – rak płuca, piersi, żołądka, jelita grubego, czerniak, rak tarczycy, rak nerki;
• nowotwory mieloproliferacyjne.

4. Wywołane chorobami metabolicznymi:

• choroba Gauchera;
• choroba Niemanna-Picka;
• choroba Fabry’ego.

5. Związane z innymi przyczynami:

• sytuacje fizjologiczne – wyczuwalne węzły chłonne u dzieci i młodzieży (tzw. limfadenopatia rozwojowa);
• choroba Castlemana – nienowotworowy rozrost węzłów chłonnych; 
• choroby endokrynologiczne – choroba Gravesa-Basedova;
• sytuacje jatrogenne – odczyn poszczepienny.

Zapalenie węzłów chłonnych – objawy 

Obraz kliniczny zapalenia węzłów chłonnych jest zróżnicowany i zależy przede wszystkim od czynnika etiologicznego, czasu trwania procesu chorobowego oraz lokalizacji zajętych węzłów. Objawy można podzielić na miejscowe (związane bezpośrednio z węzłami chłonnymi) oraz ogólnoustrojowe (wynikające z reakcji zapalnej organizmu). Dominującym objawem miejscowym jest powiększenie węzłów chłonnych, które może być wyczuwalne palpacyjnie lub widoczne gołym okiem jako wyraźne uwypuklenie pod skórą.

W ostrym zapaleniu o podłożu bakteryjnym węzły osiągają zwykle średnicę od 1 do 4 cm, są bolesne przy dotyku, twarde, a skóra je pokrywająca bywa zaczerwieniona, napięta i ocieplona.

W przewlekłym zapaleniu (np. w gruźlicy) węzły są zazwyczaj mniej bolesne lub całkowicie niebolesne, mają miękką konsystencję, mogą być przesuwalne względem podłoża, a w zaawansowanych stadiach tworzyć pakiety i zrastać się z otaczającymi tkankami. Charakterystycznym objawem występującym w niektórych przewlekłych zakażeniach jest powstanie przetoki, czyli patologicznego połączenia między węzłem chłonnym a powierzchnią skóry, przez którą wydobywa się część ropna lub serowata. 

Lokalizacja powiększonych węzłów chłonnych często wskazuje na potencjalne źródło zakażenia:

• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i podżuchwowych – może wskazywać na zakażenia górnych dróg oddechowych, anginę, próchnicę zębów lub chorobę kociego pazura;

• Powiększenie węzłów chłonnych pachowych – może wskazywać na zakażenia kończyn górnych (np. ropowica palca, zakażenia dłoni i przedramienia, ugryzienia zwierząt, zakażenia gruczołów potowych, odczyny poszczepienne);

• Powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych – może wskazywać na zakażenia kończyn dolnych, narządów płciowych lub okolicy odbytu;

• Powiększeni węzłów zausznych i potylicznych – może być wywołane różyczką lub wszawicą głowy;

• Powiększenie węzłów kątowo-żuchwowych – może być wywołane infekcjami oczu lub powiek.

Oprócz objawów miejscowych, zapaleniu węzłów chłonnych często towarzyszą symptomy ogólnoustrojowe, które odzwierciedlają reakcję całego organizmu na toczący się proces zapalny. Do najczęstszych należą:

• gorączka;
• dreszcze;
• ogólne osłabienie;
• uczucie rozbicia;
• bóle mięśniowe i stawowe;
• utrata apetytu;
• nocne poty.

W przebiegu mononukleozy zakaźnej (EBV) dodatkowo występuje ból gardła z wysiękiem oraz powiększenie śledziony lub wątroby. Z kolei w zakażeniu wirusem HIV obserwuje się uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, któremu towarzyszy przewlekłe zmęczenie, biegunka i nawracające zakażenia oportunistyczne. W chorobach nowotworowych, poza objawami miejscowymi pojawia się gorączka > 38ºC, obfite nocne poty oraz niezamierzona utrata masy ciała o ponad 10% w ciągu 6 miesięcy.

Ropne zapalenie węzłów chłonnych 

Ropne zapalenie węzłów chłonnych to ciężka postać ostrego zapalenia bakteryjnego,
w której dochodzi do nacieku ropnego w obrębie miąższu węzła, a w przypadku braku skutecznego leczenia, do powstania ropnia wewnątrzwęzłowego lub okołowęzłowego. Ropne zapalenie węzłów chłonnych charakteryzuje się gwałtownym początkiem i burzliwym przebiegiem.  Jest to stan wymagający pilnej interwencji medycznej, ponieważ może doprowadzić do poważnych powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych. Ropne zapalenie węzłów chłonnych rozwija się na skutek zakażenia bakteryjnego o wysokiej zjadliwości, które nie zostało odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone. 

Czynnikiem etiologicznym są bakterie ropotwórcze, z których na pierwszym miejscu wymienia się:

• gronkowca złocistego (S.aureus), 
• a następnie paciorkowce ropne (S. pyogenes). 
• Rzadziej czynnikami etiologicznymi stają się inne patogeny, takie jak dwoinka zapalenia płuc (S.pneumoniae), pałeczka ropy błękitnej (P. aeruginosa) lub pałeczka gruźlicy (M. tuberculosis). 

W przypadku gruźlicy mówi się wówczas o ziarniniakowym zapaleniu węzłów chłonnych z tendencją do serowacenia i tworzenia się ropni. 

Ropne zapalenie węzłów chłonnych manifestuje się:

• powiększeniem, 
• bolesnością, 
• zaczerwienieniem 
• oraz ociepleniem zajętych węzłów chłonnych, 
• często z towarzyszącymi objawami ogólnymi, takimi jak gorączka, osłabienie i złe samopoczucie. 

Postępowanie diagnostyczne w przypadku tego typu zapalenia obejmuje ocenę kliniczną pacjenta, badania laboratoryjne oraz obrazowe. W uzasadnionych przypadkach diagnostykę uzupełnia się
o biopsję węzła chłonnego lub badania mikrobiologiczne materiału ropnego.

Leczenie polega na antybiotykoterapii, która początkowo wdrażana jest empirycznie, a następnie modyfikowana zgodnie z wynikiem antybiogramu. W sytuacji powstania ropnia konieczne może być leczenie chirurgiczne polegające na jego nacięciu i drenażu chirurgicznym.

Brak odpowiedniej terapii wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, takich jak sepsa, szerzenia się zakażenia na tkanki okołowęzłowe czy tworzenia przetok skórnych. Szczególnie ciężki przebieg ropnego zapalenia węzłów chłonnych obserwuje się u dzieci i pacjentów z zaburzeniami odporności.

Zapalenie węzłów chłonnych u dzieci 

Zapalenie węzłów chłonnych niepodważalnie jest jednym z najczęstszych zjawisk klinicznych w populacji pediatrycznej. Wynika to z faktu niedojrzałości układu odpornościowego oraz intensywnej ekspozycji dziecka na czynniki zakaźne w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Zapalenie węzłów chłonnych w tej grupie wiekowej występuje istotnie częściej niż u dorosłych i zwykle ma charakter samoograniczający się oraz nie wymaga interwencji specjalistycznej. Należy jednak podkreślić, że ocena węzłów chłonnych u najmłodszych pacjentów rządzi się nieco innymi zasadami. U zdrowych dzieci, wyczuwalne, niewielkie, miękkie, przesuwalne i niebolesne węzły chłonne szyjne, pachowe oraz pachwinowe mogą stanowić zjawisko fizjologiczne (tzw. limfadenopatia rozwojowa) i nie powinny budzić niepokoju, o ile nie ulegają szybkiej progresji ani nie towarzyszą im inne objawy ogólnoustrojowe.

Zapalenie węzłów chłonnych – badania i metody diagnostyczne

Po stwierdzeniu powiększenia węzłów chłonnych w danej okolicy ciała, podstawowym
i nieodzownym elementem procesu diagnostycznego pozostaje staranne badanie palpacyjne wszystkich dostępnych grup węzłów chłonnych. W jego trakcie ocenie podlega klika kluczowych cech klinicznych:

• lokalizacja – ograniczenie procesu zapalnego do jednej grupy anatomicznej wskazuje najczęściej na miejscowe źródło zakażenia lub stanu zapalnego, natomiast powiększenie uogólnione przemawia za chorobą o charakterze układowym, w tym także nowotworowym;

• konsystencja – dostarcza cennych informacji etiologicznych, ponieważ węzły
  o twardej, kamienistej strukturze budzą podejrzenie przerzutów nowotworowych. Konsystencja stosunkowo miękka może towarzyszyć białaczkom, z kolei węzły
  o wyraźnie miękkim, wręcz galaretowatym charakterze są charakterystyczne dla gruźlicy, błonicy lub ostrego zapalenie bakteryjnego;

• tkliwość – jest cechą typową dla szybko postępującego powiększenia, jakie występuje w stanach zapalnych. Rzadziej może być wyrazem samoistnego krwawienia do węzła, odczynu immunologicznego lub procesu nowotworowego;

• przesuwalność względem skóry i podłoża – węzły zachowujące ruchomość są zwykle łagodne, natomiast brak przesuwalności, tworzenie się pakietów węzłowych lub ich zlanie z otaczającymi tkankami przemawia za przewlekłym procesem zapalnym lub naciekiem nowotworowym.

W przypadku grup węzłów chłonnych niedostępnych dla badania palpacyjnego, takich jak węzły śródpiersia czy przestrzeni zaotrzewnowej, niezbędne jest zastosowanie badań obrazowych. Do podstawowych metod należą RTG, MR, USG, TK oraz MR, które umożliwiają ocenę wielkości, kształtu, struktury i wzorca wzmocnienia kontrastowego patologicznie zmienionych węzłów. W przypadkach utrzymującej się niepewności diagnostycznej, szczególnie gdy podejrzewa się proces nowotworowy, gruźlicę lub chorobę układową, złotym standardem jest badanie histopatologiczne, które pozwala na ostateczne rozstrzygnięcie rozpoznania.

Czy zapalenie węzłów chłonnych jest zaraźliwe?

Samo zapalenie węzłów chłonnych nie jest chorobą zaraźliwą. Stan zapalny w obrębie węzła stanowi bowiem reakcję obronną organizmu na czynnik chorobotwórczy, a nie samodzielną jednostkę chorobową, która mogłaby przenosić się między ludźmi. Odmiennie natomiast przedstawia się kwestia pierwotnego czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za wywołanie stanu zapalnego w węzłach chłonnych. Jeśli czynnikiem etiologicznym jest infekcja wywołana patogenem przenoszącym się drogą kropelkową, kontaktową lub poprzez wektory, to samo zakażenie pierwotne może być zaraźliwe, niezależnie od tego czy u chorego doszło do powiększenia węzłów chłonnych. Zatem osoba z powiększonymi węzłami chłonnymi nie stanowi zagrożenia dla otoczenia z powodu samego obrzęku, jednak w zależności od czynnika sprawczego może przenosi na inne osoby pierwotne zakażenie.

Zapalenie węzłów chłonnych – leczenie

Postępowanie terapeutyczne w zapaleniu węzłów chłonnych jest ściśle uzależnione od przyczyny leżącej u podstawy procesu chorobowego oraz od stanu klinicznego pacjenta.

W zdecydowanej większości przypadków o etiologii wirusowej leczenie ma charakter objawowy i wspomagający. Obejmuje ono odpoczynek, odpowiednie nawodnienie, stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych. Proces chorobowy ustępuje zwykle samoistnie w ciągu kilku do kilkunastu dni.

W przypadku potwierdzonego lub wysoce prawdopodobnego bakteryjnego tła zapalenia, niezbędne jest wdrożenie antybiotykoterapii celowanej, określonej na podstawie antybiogramu.

W przypadku ropnego zapalenia węzłów chłonnych, gdy dochodzi do utworzenia nacieku ropnego lub ropnia okołowęzłowego, niejednokrotnie konieczne okazuje się wdrożenie leczenia inwazyjnego, takiego jak igłowa aspiracja treści ropnej lub nacięcie i drenaż chirurgiczny.

W sytuacji, gdy powiększenie węzłów chłonnych ma podłoże nowotworowe, leczenie przybiera charakter onkologiczny.

Z kolei w przebiegu chorób o podłożu immunologicznym stosuje się leki immunosupresyjne i immunomodelujące.

Niezależnie od etiologii, u każdego pacjenta z zapaleniem węzłów chłonnych zaleca się monitorowanie odpowiedzi na leczenie. Dotyczy to obserwacji ustępowania bolesności, zmniejszenia wielkości węzłów oraz normalizacji parametrów laboratoryjnych (CRP, OB, morfologii), które stanowią wyznaczniki skuteczności terapii. Brak poprawy po 2-4 tygodniach od wdrożenia odpowiedniego leczenia stanowi bezwzględne wskazanie do ponownej diagnostyki i w razie potrzeby biopsji węzła chłonnego z badaniem histopatologicznym.

Mgr Karolina Hejnar