Co powoduje owrzodzenia jamy ustnej? Przyczyny i leczenie owrzodzeń

Owrzodzenie jamy ustnej (łac. ulcus) definiuje się jako patologiczny ubytek ciągłości błony śluzowej, sięgający poniżej warstwy nabłonkowej aż do blaszki właściwej lub głębiej. Zmiany te potocznie nazywane są aftami. Powstaje w wyniku miejscowego stanu zapalnego, charakteryzujący się zazwyczaj okrągłym kształtem, żółtawym nalotem i rumieniowym otoczeniem. Chociaż większość tych zmian ma charakter łagodny i samoograniczający się, mogą one znacząco obniżać komfort życia, utrudniając mowę, przyjmowanie pokarmów i utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej. Szacuje się, że nawet 25% populacji doświadcza przynajmniej jednego epizodu owrzodzenia w ciągu życia, przy czym szczyt zachorowań przypada na drugą i trzecią dekadę życia. 

Klasyfikacja owrzodzeń ze względu na charakter zmian

W praktyce klinicznej owrzodzenia jamy ustnej klasyfikuje się na podstawie czasu trwania i charakteru zmian. Owrzodzenia ostre, trwające do 3 tygodni, charakteryzują się szybkim początkiem, znaczną bolesnością i często mnogim charakterem. Przeciwieństwem są owrzodzenia przewlekłe, utrzymujące się powyżej 3 tygodni, które goją się wolno i mogą być stosunkowo niebolesne. Specyficzną grupę stanowią owrzodzenia nawracające, występujące w kilku-kilkunastu epizodach rocznie, o tendencji do samoistnego ograniczania, ale z częstymi nawrotami.

Typ Owrzodzenia	Czas Trwania / Częstotliwość	Charakterystyka Kliniczna	Przykłady	Grupy Ryzyka & Uwagi Kliniczne
Owrzodzenia Ostre	Do 3 tygodni	• Szybki, nagły początek. • Zazwyczaj bardzo bolesne, co utrudnia mówienie i jedzenie. • Często występują jako zmiany mnogie, rozsiane. • Mają tendencję do samoistnego gojenia.	• Aftowe zapalenie jamy ustnej (pojedynczy epizod). • Infekcje wirusowe (np. opryszczkowy lub Coxsackie). • Urazy mechaniczne/termiczne (przygryzienie, oparzenie). • Reakcje alergiczne.	• Częste u dzieci i młodych dorosłych.
Owrzodzenia Przewlekłe	Powyżej 3 tygodni (często miesiącami)	• Wolno gojące się, bez tendencji do samoistnej remisji. • Brzegi mogą być twarde, wałowato uniesione (induracyjne). • Mogą być niebolesne, co opóźnia diagnozę.	• Zmiany nowotworowe (rak płaskonabłonkowy). • Choroby autoimmunologiczne (liszaj płaski, toczeń). • Choroby układowe (choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia). • Owrzodzenia w kiły trzeciorzędowej lub gruźlicy.	• Często wymaga biopsji. • Częstsze u osób starszych, palaczy, konsumentów alkoholu.
Owrzodzenia Nawracające	Kilka do kilkunastu epizodów rocznie (RAS – Nawracające Aftowe Zapalenie Jamy Ustnej)	• Nawroty oddzielone są okresami całkowitego wygojenia. • Poszczególne zmiany goją się w ciągu 7-14 dni. • Charakter pojedynczych owrzodzeń jest ostry, ale wzorzec jest przewlekły.	• Nawracające afty małe (Mikulicz) – najczęstsze. • Nawracające afty duże (Sutton) – goją się z blizną. • Afty opryszczkopodobne – liczne, drobne zmiany.	• Szczyt zachorowań: 10-30 lat. • Czynniki wyzwalające: stres, urazy, niedobory żywieniowe (żelazo, B12, kwas foliowy), hormony.

Klasyfikacja owrzodzeń według lokalizacji anatomicznej

Owrzodzenie języka

Owrzodzenie języka manifestuje się zazwyczaj jako dobrze odgraniczone, okrągłe lub owalne zmiany o średnicy mieszczącej się w zakresie 1-10 mm. Charakterystyczną cechą jest żółtawobiała, lekko zapadnięta powierzchnia pokryta włóknikiem, otoczona jaskrawoczerwoną, dobrze ograniczoną obwódką zapalną. Pacjenci często odczuwają wyraźną nadwrażliwość na pokarmy kwaśne i pikantne, co znacząco wpływa na komfort przyjmowania posiłków. Zmiany te wykazują silną korelację z okresami obniżonej odporności organizmu. 

Czas trwania: 7-14 dni, bez pozostawiania blizn

Grupa pacjentów:

• Młodzi dorośli (20-30 lat)
• Kobiety (częściej niż mężczyźni)
• Pacjenci z niedoborami żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12
• Osoby z zaburzeniami immunologicznymi

Owrzodzenia dziąseł

Owrzodzenia dziąseł przybierają formę płytkich, nieregularnych nadżerek przechodzących w głębsze owrzodzenia. Typową lokalizacją są brzegi dziąseł i brodawki międzyzębowe, które wykazują tendencję do krwawienia przy mechanicznym drażnieniu. W ciężkich, zaawansowanych postaciach mogą tworzyć rozległe obszary martwicy tkankowej. 

Czas trwania: 10-21 dni, w ciężkich przypadkach do kilku tygodni

Grupa pacjentów:

• Nastolatki i młodzi dorośli (w przypadku ostrego martwiczego wrzodziejącego zapalenia dziąseł)
• Palacze tytoniu
• Pacjenci z immunosupresją
• Osoby z zaniedbaniami higienicznymi

Owrzodzenia na podniebieniu

Owrzodzenia na podniebieniu wykazują zróżnicowany charakter w zależności od dokładnej lokalizacji. Na podniebieniu twardym obserwuje się zazwyczaj pojedyncze, głębokie owrzodzenia o twardych, wyraźnie odgraniczonych brzegach. Z kolei na podniebieniu miękkim dominują zmiany mnogie, często powstające z pęcherzyków przechodzących we wrzodziejące nadżerki. Szczególną czujność kliniczną należy zachować wobec zmian nowotworowych, które charakteryzują się wywiniętymi brzegami i nierównym dnem. 

Czas trwania: 7-21 dni, zmiany nowotworowe utrzymują się miesiącami, bez tendencji do samoistnego gojenia

Grupa pacjentów:

• Osoby starsze (zmiany nowotworowe)
• Dzieci i młodzi dorośli (infekcje wirusowe)
• Palacze i konsumenci alkoholu
• Pacjenci z niedoborami immunologicznymi

Owrzodzenia ust

Owrzodzenia ust, szczególnie warg, często związane są z opryszczką wargową (herpes labialis). W obrazie klinicznym obserwuje się charakterystyczną ewolucję zmian – od początkowych pęcherzyków, przez nadżerki, aż do owrzodzeń. Stanom tym często towarzyszy miejscowa limfadenopatia oraz tendencja do nawrotów w tych samych lokalizacjach. 

Czas trwania: 5-14 dni, z tendencją do nawrotów

Grupa pacjentów:

• Osoby w każdym wieku, po pierwotnej infekcji HSV
• Pacjenci w okresach stresu i obniżonej odporności
• Osoby z ekspozycją na promieniowanie UV

Etiologia owrzodzeń jamy ustnej

Patogeneza owrzodzeń jamy ustnej ma charakter wieloczynnikowy, obejmując czynniki miejscowe, ogólnoustrojowe oraz genetyczno-środowiskowe.

Mechaniczne uszkodzenia stanowią najczęstszą bezpośrednią przyczynę owrzodzeń. Należą do nich przypadkowe przygryzienia błony śluzowej, podrażnienia spowodowane przez nieprawidłowo dopasowane protezy stomatologiczne lub aparaty ortodontyczne, a także urazy podczas zabiegów dentystycznych. Istotną rolę odgrywają również oparzenia termiczne spowodowane spożyciem nadmiernie gorących pokarmów lub napojów oraz oparzenia chemiczne wywołane przez substancje żrące, w tym niektóre preparaty lecznicze.

W ostatnich latach zwraca się również uwagę na potencjalnie drażniące działanie składników past do zębów, szczególnie dodecylosiarczanu sodu (SLS), który może uszkadzać ochronną warstwę śluzu. Odrębną grupę stanowią infekcje miejscowe, gdzie bezpośrednią przyczyną owrzodzenia są patogeny, głównie wirusy (opryszczki, półpaśca, Coxsackie), ale również bakterie (kiła, angina Plauta-Vincenta) i grzyby.

Owrzodzenia w jamie ustnej mogą być też jednym z objawów chorób ogólnoustrojowych. Niedobory żywieniowe, szczególnie brak żelaza, kwasu foliowego, cynku lub witamin z grupy B (głównie B12), zaburzają procesy regeneracji komórek błony śluzowej, czyniąc jamę ustną podatną na owrzodzenia. W grupie chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, pęcherzyca czy liszaj płaski, układ odpornościowy atakuje własne komórki nabłonka, prowadząc do ich destrukcji. Przewlekłe choroby zapalne, jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, często manifestują się owrzodzeniami w jamie ustnej na długo przed pojawieniem się objawów ze strony przewodu pokarmowego. Niezwykle istotne jest również uwzględnienie zaburzeń hematologicznych, w tym białaczek i neutropenii, gdzie owrzodzenia są konsekwencją upośledzenia funkcji obronnych organizmu. Wreszcie, niektóre leki systemowe (np. cytostatyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne) mogą powodować owrzodzenia jako efekt uboczny, zarówno poprzez bezpośrednie działanie toksyczne, jak i indukowanie reakcji alergicznych.

Obserwuje się również wyraźny wpływ czynników genetycznych i środowiskowych, w tym predyspozycje rodzinne w nawracających aftach. Szacuje się, że nawet 40% pacjentów z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej (RAS) ma dodatni wywiad rodzinny. Stres psychiczny stanowi jeden z najistotniejszych czynników wyzwalających owrzodzenia, prawdopodobnie poprzez oddziaływanie na układ immunologiczny i hormonalny. Paradoksalnie, palenie tytoniu – choć jest głównym czynnikiem ryzyka raka jamy ustnej – wiąże się z rzadszym występowaniem aft prostych, co tłumaczy się miejscową keratynizacją błony śluzowej pod wpływem dymu. Nie bez znaczenia pozostają również alergie i nadwrażliwości pokarmowe (np. na czekoladę, truskawki, orzechy, konserwanty) oraz wahania hormonalne u kobiet, często związane z cyklem miesiączkowym.

Owrzodzenia jamy ustnej u dzieci

Owrzodzenia jamy ustnej u pacjentów pediatrycznych stanowią odrębną kategorię diagnostyczną, wymagającą szczególnej uwagi ze względu na odmienną fizjologię błony śluzowej, dynamicznie rozwijający się układ immunologiczny oraz ograniczone możliwości terapeutyczne. W populacji dziecięcej obserwuje się charakterystyczny rozkład etiologii owrzodzeń, gdzie na pierwszy plan wysuwają się czynniki infekcyjne i niedoborowe, podczas gdy podłoże autoimmunologiczne występuje rzadziej niż u dorosłych.

Najczęstszą przyczynę łagodnych, nawracających owrzodzeń u dzieci stanowi aftowe zapalenie jamy ustnej (RAS), dotykające nawet 10% populacji pediatrycznej. Zmiany te, choć bolesne, mają charakter samoograniczający się i zwykle ustępują w ciągu 7-14 dni. Trudność diagnostyczną stanowi odróżnienie ich od cięższych infekcji, takich jak pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej (HSV-1), przebiegające z licznymi bolesnymi owrzodzeniami, gorączką i pogorszeniem stanu ogólnego, często wymagającym hospitalizacji z powodu ryzyka odwodnienia. Inną częstą jednostką o podłożu wirusowym jest choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD), powodowana przez wirusy Coxsackie, gdzie drobne pęcherzyki i owrzodzenia w jamie ustnej współwystępują z charakterystyczną osutką na skórze dłoni i stóp.

W kontekście diagnostyki różnicowej u dzieci należy zawsze brać pod uwagę niedobory żywieniowe (żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12), które mogą manifestować się jako nawracające afty, oraz urazy mechaniczne wynikające z niepełnej jeszcze koordynacji ruchowej. Szczególnej uwagi wymagają owrzodzenia utrzymujące się powyżej trzech tygodni, które – choć rzadko – mogą wskazywać na poważne choroby układowe, takie jak zaburzenia hematologiczne czy nieswoiste zapalenia jelit.

Leczenie owrzodzeń u dzieci koncentruje się głównie na łagodzeniu dolegliwości bólowych i zapobieganiu odwodnieniu. Należy zachować ostrożność w stosowaniu leków miejscowych, wielu z nich nie wolno aplikować u małych dzieci. Priorytetem jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia poprzez podawanie chłodnych, płynnych lub półpłynnych pokarmów, unikanie potraw kwaśnych i słonych oraz stosowanie łagodnych płukanek o działaniu odkażającym i powierzchniowo znieczulającym.

Strategie leczenia owrzodzeń jamy ustnej

Postępowanie terapeutyczne w przypadku owrzodzeń jamy ustnej wymaga indywidualizacji, zależnie od etiologii, lokalizacji zmian oraz wieku i stanu ogólnego pacjenta. Podstawowy podział terapii obejmuje leczenie miejscowe, skoncentrowane na bezpośredniej aplikacji substancji aktywnych na zmianę oraz leczenie systemowe, zarezerwowane dla cięższych, uogólnionych lub nawracających przypadków o podłożu immunologicznym.

Leczenie miejscowe jest najczęściej stosowane i stanowi pierwszą linię postępowania. Jego celem jest złagodzenie bólu, przyspieszenie epitelializacji (odbudowy nabłonka) i zapobieganie nadkażeniu bakteryjnemu. W przypadku bolesnych owrzodzeń języka i owrzodzeń na podniebieniu, które znacząco utrudniają mowę i przyjmowanie pokarmów, stosuje się żele lub płukanki zawierające środki powierzchniowo znieczulające, takie jak lidokaina. Dla owrzodzeń dziąseł o podłożu zapalnym lub aftowym, niezwykle skuteczne są żele z kortykosteroidami (np. triamcynolon), które aplikuje się bezpośrednio na zmianę, co pozwala na miejscowe stłumienie stanu zapalnego bez istotnych skutków ogólnoustrojowych. Płukanki antyseptyczne z chlorheksydyną stanowią skuteczne uzupełnienie terapii we wszystkich typach owrzodzeń, ograniczając ryzyko infekcji wtórnych. Leczenie systemowe wdraża się, gdy leczenie miejscowe jest nieskuteczne lub gdy owrzodzenia są objawem choroby ogólnoustrojowej. W ciężkich postaciach nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej (RAS) stosuje się kolchicynę lub w ostateczności talidomid. Gdy przyczyną są niedobory (żelaza, witamin z grupy B), kluczowa jest celowana suplementacja, która prowadzi do całkowitej eliminacji problemu. W infekcjach wirusowych, takich jak opryszczka, standardem jest doustne podawanie acyklowiru lub walacyklowiru.

Skuteczność eliminacji owrzodzeń

Łatwe w eliminacji:

• Owrzodzenia pourazowe (po usunięciu przyczyny)
• Większość owrzodzeń aftowych (samoograniczające)
• Infekcyjne owrzodzenia wirusowe (przy odpowiednim leczeniu)

Trudne w eliminacji:

• Owrzodzenia w chorobach autoimmunologicznych
• Zmiany nowotworowe
• Owrzodzenia w przewlekłych chorobach zapalnych
• Owrzodzenia związane z ciężkimi niedoborami immunologicznymi

Czynniki wpływające na skuteczność leczenia:

• Wczesne rozpoznanie i trafność diagnozy
• Lokalizacja owrzodzenia
• Wiek, stan odżywienia i immunologiczny pacjenta
• Obecność chorób współistniejących
• Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych

Metody diagnostyczne – kiedy i jak badać owrzodzenia?

Proces diagnostyczny owrzodzeń jamy ustnej powinien zawsze rozpoczynać się od szczegółowego wywiadu i badania klinicznego, poprzedzających wdrożenie leczenia. W większości przypadków prostych owrzodzeń nie ma konieczności wykonywania dodatkowych badań. Jednak w przypadku owrzodzeń utrzymujących się powyżej 2-3 tygodni, nawracających lub nietypowych, zaleca się pogłębioną diagnostykę.

Algorytm postępowania diagnostycznego:

1. Wywiad lekarski: czas trwania zmian, nawrotowość, czynniki prowokujące, objawy ogólnoustrojowe
2. Badanie przedmiotowe: ocena liczby, rozmiaru, lokalizacji, charakteru brzegów owrzodzenia
3. Badania laboratoryjne:
   • Morfologia krwi z rozmazem (niedokrwistość, neutropenia)
   • Poziomy żelaza, ferrytyny, kwasu foliowego, witaminy B12
   • Markery stanu zapalnego (CRP, OB)
4. Badania mikrobiologiczne:
   • Wymazy z owrzodzenia na posiew bakteriologiczny i mikologiczny
   • Testy serologiczne w kierunku kiły, HIV
   • PCR w kierunku HSV, WZW B i C
5. Biopsja wycinająca: złoty standard w diagnostyce owrzodzeń utrzymujących się powyżej 3 tygodni

Materiały do badań laboratoryjnych należy uszeregować według stopnia przydatności: wycinek histopatologiczny (najwyższa przydatność), wymaz na badania molekularne (PCR), wymaz na posiew, wymaz do bezpośredniego badania mikroskopowego.

Owrzodzenia jamy ustnej, choć powszechne, nie powinny być bagatelizowane, szczególnie gdy przybierają charakter przewlekły lub nawrotowy. 

Mgr Kinga Dworak