Kwas foliowy – właściwości, źródła, niedobór, nadmiar, badania

Kwas foliowy – jaka to witamina? Kwas foliowy i foliany to różne postacie witaminy B9. Foliany to ogólna nazwa naturalnie występujących w żywności oraz biologicznie aktywnych form witaminy B9. Kwas foliowy jest natomiast syntetyczną, utlenioną formą stosowaną w suplementach, lekach i żywności fortyfikowanej. Sam kwas foliowy nie jest bezpośrednio aktywnym koenzymem, przed wykorzystaniem przez komórki musi zostać przekształcony do zredukowanych form folianów. Co więcej wiadomo o witaminie B9?

Witamina B9 – postacie

• Jedną z najważniejszych biologicznie form jest 5-MTHF (5-metylotetrahydrofolian). Jest to główna forma folianu obecna w krążeniu i może być bezpośrednio wykorzystywana w kluczowej reakcji metabolizmu homocysteiny (aminokwas, produkt rozpadu białek). Dlatego 5-MTHF określa się jako aktywną metabolicznie formę folianu. Nie oznacza to jednak, że 5-MTHF jest lepszy od kwasu foliowego. 
• Kwas foliowy ma lepszą biodostępność (wchłanialność i aktywność) i jest stabilniejszy, a jego skuteczność w zapobieganiu wadom cewy nerwowej została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych.

Istotna różnica polega na drodze metabolicznej:

• Kwas foliowy wymaga kilku etapów przekształcenia,
• 5-MTHF jest już formą gotową i jest już bezpośrednio wykorzystywany w organizmie.

Na co działa kwas foliowy? Najważniejsze funkcje biologiczne

Odpowiednia podaż folianów jest konieczna do:

• prawidłowej syntezy DNA i RNA, 
• podziałów komórkowych,
• procesu krwiotworzenia. 

Niedobór prowadzi do zaburzenia syntezy DNA, dlatego najbardziej widoczne konsekwencje dotyczą tkanek o wysokiej aktywności proliferacyjnej (podziałów komórkowych).

1. Jednym z klasycznych skutków niedoboru jest niedokrwistość megaloblastyczna. W szpiku powstają wówczas nieprawidłowo dojrzewające prekursory krwinek, a w morfologii krwi może pojawić się podwyższona średnia objętość krwinki czerwonej (MCV). Niedobór folianów może również powodować leukopenię (zmniejszenie ilości leukocytów) i małopłytkowość w bardziej nasilonych przypadkach.
2. Drugim ważnym obszarem działania jest metabolizm homocysteiny. Foliany, wspólnie z witaminą B12 i innymi elementami szlaku metabolicznego, uczestniczą w jej przemianie do metioniny. Przy niedoborze folianów stężenie homocysteiny może wzrastać. Nie jest to jednak marker swoisty, ponieważ na poziom homocysteiny wpływają również m.in. niedobór witaminy B12, czynność nerek oraz wiek.
3. Szczególne znaczenie folianów wiąże się z rozwojem układu nerwowego zarodka. Zamknięcie cewy nerwowej zachodzi bardzo wcześnie, zwykle około 34 tygodnia rozwoju embrionalnego, często zanim kobieta dowie się o ciąży. Z tego względu profilaktyka musi rozpocząć się jeszcze przed poczęciem.

Źródła witaminy B9

Najważniejszymi naturalnymi źródłami folianów są warzywa, zwłaszcza ciemnozielone warzywa liściaste oraz nasiona roślin strączkowych.

Znaczących ilości dostarczają m.in. 

• szpinak, 
• jarmuż, 
• brokuły, 
• brukselka, 
• sałata, 
• kapusta, 
• fasola, 
• soja, 
• groch, 
• bób, 
• soczewica. 

Foliany występują również w: 

• jajach, 
• produktach zbożowych, 
• orzechach, 
• nasionach, 
• awokado,
• niektórych produktach pochodzenia zwierzęcego.

Wśród produktów szczególnie bogatych w foliany znajduje się wątróbka. Nie powinna ona jednak być traktowana jako podstawowa metoda zwiększania podaży folianów w ciąży, m.in. ze względu na bardzo wysoką zawartość witaminy A w postaci retinolu.

Foliany są stosunkowo wrażliwe na działanie temperatury, tlenu i światła. Podczas długiego gotowania mogą występować znaczne utraty witaminy B9. Najkorzystniejsze jest więc spożywanie części warzyw w postaci surowej lub poddawanie ich możliwie krótkiej obróbce termicznej.

Warto pamiętać, że dieta bogata w warzywa i rośliny strączkowe jest podstawą prawidłowej podaży folianów, ale sama dieta nie zastępuje profilaktycznej suplementacji kwasem foliowym u kobiet mogących zajść w ciążę.

4. Niedobory kwasu foliowego – przyczyny i objawy

Niedobory kwasu foliowego mogą wynikać zarówno z niewystarczającej podaży, jak i ze zwiększonego zapotrzebowania lub zaburzonego wchłaniania. Ryzyko zwiększa się m.in. przy monotonnej diecie ubogiej w warzywa i rośliny strączkowe, zaburzeniach wchłaniania jelitowego, niektórych chorobach przewodu pokarmowego oraz w okresach zwiększonego zapotrzebowania, przede wszystkim podczas ciąży.

Istotną rolę mogą odgrywać również niektóre leki. Do leków wpływających na metabolizm folianów należą m.in.: metotreksat oraz część leków przeciwpadaczkowych. W takich sytuacjach sposób suplementacji powinien być ustalany indywidualnie z lekarzem.

Objawy niedoboru nie zawsze są charakterystyczne. Mogą obejmować: 

• osłabienie, 
• męczliwość, 
• bladość skóry, 
• duszność wysiłkową,
• kołatanie serca wynikające z niedokrwistości. 

W cięższym niedoborze mogą wystąpić zmiany dotyczące błon śluzowych i przewodu pokarmowego. Charakterystyczną konsekwencją hematologiczną jest niedokrwistość megaloblastyczna.

Należy przy tym pamiętać, że bardzo podobny obraz hematologiczny może występować w niedoborze witaminy B12. Ma to znaczenie praktyczne, ponieważ rozpoczęcie suplementacji wysokimi dawkami kwasu foliowego bez wyjaśnienia przyczyny niedokrwistości może utrudnić prawidłową interpretację obrazu klinicznego. Współistniejący niedobór B12 powinien być wykluczony lub odpowiednio leczony.

Kwas foliowy przed ciążą

Kwas foliowy suplementowany przed zajściem w ciążę jest jednym z najlepiej udokumentowanych elementów profilaktyki zdrowotnej kobiet planujących macierzyństwo. Wynika to z bardzo wczesnego momentu rozwoju cewy nerwowej. Suplementacja rozpoczęta dopiero po potwierdzeniu ciąży może być zbyt późna dla prawidłowego rozwoju cewy nerwowej.

Aktualne stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2024 r. zaleca w grupie niskiego ryzyka przed okresem koncepcyjnym 400 µg kwasu foliowego lub 400 µg 5-MTHF dziennie.

Dokument dopuszcza również określone schematy łączące obie formy. W grupach wysokiego ryzyka dawkowanie jest inne i może obejmować 5 mg kwasu foliowego w okresie przedkoncepcyjnym. Takie dawki nie powinny być jednak stosowane samodzielnie.

Wcześniejsze polskie rekomendacje opierały się na dawce 400 µg dziennie u kobiet w wieku rozrodczym, co nadal stanowi podstawę profilaktyki populacyjnej. W aktualnych zaleceniach PTGiP większy nacisk położono na indywidualizację suplementacji oraz wykorzystanie 5-MTHF w określonych grupach.

Kwas foliowy w ciąży

Kwas foliowy w ciąży jest potrzebny przede wszystkim ze względu na bardzo intensywne procesy podziału komórkowego zachodzące w rozwijającym się organizmie. Jego znaczenie nie kończy się jednak po zamknięciu cewy nerwowej.

W aktualnym stanowisku PTGiP z 2024 r. dla kobiet z grupy niskiego ryzyka zaleca się w I trymestrze 400-800 µg 5-MTHF dziennie, a w II i III trymestrze 600-800 µg 5MTHF dziennie. W grupach pośredniego i wysokiego ryzyka zalecenia są bardziej złożone i uwzględniają możliwość stosowania 5-MTHF samodzielnie lub w połączeniu z kwasem foliowym.

Nadmiar kwasu foliowego – czy można go przedawkować?

Nadmiar kwasu foliowego nie odnosi się tylko do wysokiego stężenia folianów we krwi. Organizm może mieć wysokie stężenie folianów przy prawidłowej podaży, a jednocześnie we krwi może występować niezmetabolizowany kwas foliowy spowodowany np. problemami z metabolizmem kwasu do jego aktywnych form.

Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) w najnowszej ocenie dotyczącej górnego tolerowanego poziomu spożycia wskazał niedobór witaminy B12 jako kluczowy przy ustalaniu dawek dla kwasu foliowego. Ze względu na niedokrwistość megaloblastyczną, która spowodowana może być zarówno niedoborem witamin B9 i B12, nadmiar kwasu foliowego może maskować niedobór witaminy B12. Dla dorosłych przyjęto górny tolerowany poziom 1000 µg kwasu foliowego dziennie z suplementów i żywności wzbogacanej. Limit ten nie odnosi się do naturalnych folianów obecnych w żywności.

Kwas foliowy – badanie 

Badanie kwasu foliowego najczęściej oznacza pomiar stężenia folianów w surowicy lub osoczu. Może być przydatne w diagnostyce niedokrwistości megaloblastycznej, podejrzeniu niedoboru, zaburzeniach wchłaniania lub w wybranych sytuacjach klinicznych.

• Stężenie folianów w surowicy jest stosunkowo dynamiczne i może zmieniać się pod wpływem niedawnego spożycia posiłku lub suplementu. Z tego względu pojedynczy wynik nie zawsze odzwierciedla długoterminowy stan zaopatrzenia organizmu.
• Alternatywą jest oznaczenie folianów w erytrocytach. Ponieważ krwinka czerwona zachowuje stałą zawartość folianów przez cały okres swojego życia, parametr ten lepiej odzwierciedla długoterminowy status folianowy, choć metoda ma również ograniczenia analityczne.
• W diagnostyce można dodatkowo oznaczyć homocysteinę. Jej podwyższone stężenie może wskazywać na zaburzenia metabolizmu folianów, ale nie jest swoiste dla ich niedoboru. Podobny obraz może wystąpić m.in. przy niedoborze witaminy B12 czy niewydolności nerek.
• Jeżeli podejrzewa się niedobór folianów, rozsądne jest równoczesne uwzględnienie morfologii krwi oraz parametrów dotyczących witaminy B12.

Badanie poziomu folianów nie jest natomiast rutynowo wymagane u każdej zdrowej osoby przed rozpoczęciem standardowej profilaktycznej suplementacji. U kobiet planujących ciążę podstawą profilaktyki pozostaje odpowiednia dieta oraz suplementacja zgodna z rekomendacjami, a diagnostyka laboratoryjna powinna być dobierana do indywidualnego ryzyka.

Mgr Monika Kmieć