Obumarcie płodu – przyczyny, objawy, postępowanie

Obumarcie płodu lub inaczej ciąża obumarła lub wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, to zgodnie z definicją medyczną śmierć płodu, która następuje w macicy przed porodem po ukończeniu 22. tygodnia ciąży. Obumarcie płodu przed 22. tygodniem ciąży klasyfikowane jest jako poronienie samoistne. Jest jednym z najbardziej traumatycznych doświadczeń dla rodziców dziecka. Wiąże się również z poważnymi zagrożeniami zdrowia i życia kobiety.

W Polsce wskaźnik martwych urodzeń wynosi nieco ponad 3 na 1000 porodów.

Ciąża obumarła – przyczyny

Przyczyny obumarcia ciąży można podzielić na trzy grupy: płodowe, łożyskowe i matczyne.

1. Płodowe stanowią 25% przypadków i należą do nich:

• zaburzenia w obrębie genów,
• wrodzone wady rozwojowe,
• ciąża mnoga.

2. Łożyskowe stanowią 25-30% i są to:

• przedwczesne oddzielnie łożyska lub jego niewydolność,
• wady budowy sznura pępowinowego,
• krwotok płodowo-matczyny (konflikt serologiczny w układzie Rh-D).

3. Matczyne stanowiące ok 10% przyczyn to choroby matki takie jak:

• nadciśnienie tętnicze,
• schorzenia nerek,
• nadczynność lub niedoczynność tarczycy,
• cukrzyca,
• toczeń układowy rumieniowaty,
• zespół antyfosfolipidowy,
• cholestaza ciążowa,
• stan przedrzucawkowy, rzucawka,
• a także palenie papierosów i liczne ciąże.

Przyczyną obumarcia płodu mogą być również zakażenia spowodowane wirusami, bakteriami, pierwotniakami, a są wśród nich:

• parwowirus B19,
• Toxoplasma gondii,
• różyczka (Rubella virus),
• wirusy Coxackie typu A i B,
• cytomegalia (Cytomegalovirus),
• opryszczka (Herpes simplex virus),
• chlamydie,
• kiła,
• listerioza,
• WZW B i C,
• HIV.

Odnotowywane są również zgony płodów spowodowane patogenami pochodzącymi z dróg rodnych takie jak bakterie E. coli, Enterococcus, paciorkowce grupy B czy Klebsiella. Około 15-40% przypadków obumarcia pozostaje bez uchwytnej przyczyny.

Objawy obumarcia płodu

U większości kobiet jedynymi objawami są:

• brak odczuwania ruchów płodu, chociaż w zaawansowanej ciąży niekiedy mogą być odczuwane bierne ruchy płodu,
• odczuwanie ulgi w czasie oddychania co jest następstwem obniżenia dna macicy.

W badaniu fizykalnym stwierdzane jest

• zmniejszenie obwodu brzucha,
• zahamowanie powiększania się mięśnia macicy,
• brak możliwości uchwycenia tonów serca płodu podczas osłuchiwania lub KTG (kardiotokografia).

Te cechy wymagają pogłębionej diagnostyki, której podstawą jest wykonanie badania USG. W badaniu tym oprócz braku czynności serca i przepływu krwi w naczyniach krwionośnych oraz ruchów płodu stwierdza się szereg cech charakterystycznych dla tego stanu jak nieregularny zarys konturów kości czaszki czy obrzęk płodu. Na podstawie badania USG możliwe jest ustalenie wieku ciążowego płodu.

Potwierdzeniem zgonu wewnątrzmacicznego jest:

• brak oznak życia: czynności serca i oddechu, 
• brak dowolnych ruchów mięśni, 
• brak tętnienia sznura pępowinowego.

Ocena stanu kobiety oraz określenie sposobu zakończenia ciąży oraz ustalenia przyczyn obumarcia płodu wymaga wykonania dodatkowych badań:

• stężenia gonadotropiny kosmówkowej (hCG),
• progesteronu,
• estradiolu,
• morfologii i oceny układu krzepnięcia,
• grupy krwi i odczynu Coombsa,
• stężenia elektrolitów,
• prób wątrobowych.

Dodatkowe badania wykonywane w celu ustalenia przyczyn obumarcia płodu obejmują oprócz wspomnianych badań laboratoryjnych również badanie histopatologiczne łożyska, w niektórych przypadkach badania genetyczne czy autopsję płodu. Ustalenie przyczyn poronienia może pomóc uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłych ciążach.

Obumarły płód – co dalej?

Ciąża obumarła może być zagrożeniem życia dla zdrowia i życia matki stąd konieczność monitorowania stanu pacjentki od momentu rozpoznania tego stanu.

Na podstawie wyników badań podejmowana jest decyzja o sposobie zakończenia ciąży. Stosowane są dwa rodzaje postępowania:

• wyczekujące,
• czynne:
  • farmakologiczne,
  • zabiegowe.

Najbezpieczniejsze dla zdrowia kobiety jest postępowanie wyczekujące. Korzyścią z takiego sposobu postępowania jest w większości przypadków naturalny poród przeprowadzony w bezpieczny sposób, szybki powrót do zdrowia i możliwość zajścia w kolejną ciążę. U 85% kobiet w ciągu 3 tygodni od rozpoznania wewnątrzmacicznego zgonu płodu dochodzi do porodu samoistnego. Istnieje jednak ryzyko takiego sposobu postępowania w postaci powikłań koagulologicznych takich jak rozsiane krzepniecie wewnątrznaczyniowe (DIC).

Postępowanie czynne to preindukcja porodu polegająca na podaniu prostaglandyn, mizoprostolu, czasami wykonuje się również procedurę amniotomii (mechaniczne przerwanie ciągłości błon płodowych). Jeśli te czynności nie spowodują czynności porodowej, podawana jest we wlewie dożylnym oksytocyna. Poród zwykle występuje w ciągu kilku godzin od podania preparatów.

W niektórych sytuacjach ze względu na zagrożenie dla kobiety, zalecany jest poród indukowany, należą do nich: sepsa, stan przedrzucawkowy, oddzielenie łożyska, pęknięcie błon płodowych.

Ciąża obumarła a kolejna ciąża

Ustalenie przyczyn obumarcia może pomóc w określeniu ryzyka powtórzenia się sytuacji w kolejnej ciąży, może wpłynąć na opiekę nad pacjentką przed zajściem w kolejną ciążę i w trakcie jej trwania. Jednocześnie należy pamiętać, że przyczyna nawet około połowy przypadków obumarcia płodu pozostaje niewyjaśniona.

Minimalny czas jaki musi upłynąć od obumarcia płodu do zajścia w kolejną ciążę zależy od wielu czynników: 

• od sposobu rozwiązania ciąży, 
• stanu ogólnego pacjentki, 
• przyczyny obumarcia, jeśli była ustalona, 
• od stanu psychicznego kobiety. 

Zawsze należy konsultować się ze swoim lekarzem prowadzącym.

Stres a obumarcie płodu

U ciężarnych a także u ich partnerów po utracie dziecka w okresie okołoporodowym mogą występować problemy psychiczne takie jak zespół stresu pourazowego czy depresja. Szczególnie narażone są kobiety, które nie mają wsparcia w otoczeniu i rodzinie. Poczucie winy, lęk występuje z różnym nasileniem i o różnym czasie trwania. Konsekwencją bywają niekiedy niekorzystne relacje z bliskimi czy nawet rozpad związku. Dlatego niezwykle istotne jest udzielenie wsparcia emocjonalnego, psychologicznego rodzicom z takimi doświadczeniami. Można je realizować poprzez uczestnictwo w grupach wsparcia czy przez pomoc specjalistów – psychologa czy psychiatry.

Zapobieganie obumarcia płodu

Niestety w znacznej częściej przypadków nie da się zapobiec ze względu na brak ustalonej przyczyny obumarcia płodu, czynniki genetyczne czy wady wrodzone. Jednak warto w czasie ciąży zadbać o badania profilaktyczne, które pozwolą uchwycić moment zagrożenia ciąży czy wyeliminować czynniki mogące wywołać stan zagrożenia ciąży. Należą do nich:

• systematyczna ocena wzrastania płodu wraz zapisem KTG,
• wykonywanie badań diagnostycznych i profilaktycznych zalecanych dla poszczególnych tygodni ciąży.

Szczegółowy wykaz badań można znaleźć pod linkiem. 

Mgr Renata Grzelik