Schyłkowa niewydolność nerek – czym jest?

Schyłkowa niewydolność nerek (ang. end-stage renal disease, ESRD) to najbardziej zaawansowane, piąte stadium przewlekłej choroby nerek (PChN). 

Nerki pracują wtedy z wydolnością poniżej 15% normy (eGFR* <15 ml/min/1,73 m²). Organizm nie jest w stanie samodzielnie usuwać toksyn, nadmiaru wody i elektrolitów. Konieczne staje się leczenie nerkozastępcze w postaci dializ albo przeszczepienie nerki. Bez takiej terapii stan ten zagraża życiu.

* eGFR – Glomerular Filtration Rate – wskaźnik filtracji kłębuszkowej, u zdrowego, dorosłego człowieka prawidłowa wartość wskaźnika wynosi 90 ml/min/1,73 m² lub więcej.

Przewlekła choroba nerek – stopnie zaawansowania

Przewlekła choroba nerek jest klasyfikowana na pięć stadiów zaawansowania:

Schyłkowa niewydolność nerek – przyczyny

Schyłkowa niewydolność nerek nie pojawia się nagle, jest to najczęściej skutek wieloletniego, postępującego uszkadzania nerek przez choroby przewlekłe. Dane zbiorcze z 54 krajów wskazują, że ponad 80% przypadków ESRD wiąże się z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub współistnieniem obu tych chorób.

Najczęstsze przyczyny to:

• cukrzyca (nefropatia cukrzycowa),
• nadciśnienie tętnicze,
• przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek,
• wielotorbielowatość nerek,
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• nawracające infekcje dróg moczowych,
• kamica nerkowa,
• przewlekła niedrożność dróg moczowych,
• choroby autoimmunologiczne,
• długotrwałe stosowanie leków nefrotoksycznych.

Wczesne stadia PChN przebiegają zwykle bezobjawowo. W przypadku chorowania na cukrzycę, nadciśnienie lub występowania chorób nerek w rodzinie, warto regularnie kontrolować ich pracę, poprzez regularne wykonywanie badań laboratoryjnych.

Schyłkowa niewydolność nerek – objawy

Nerki filtrują każdego dnia ponad 180 litrów krwi, usuwając z organizmu toksyny, nadmiar wody i wiele różnych substancji:

• usuwanie produktów przemiany materii, takich jak mocznik czy kreatynina,
• regulacja ilości wody w organizmie,
• utrzymywanie prawidłowego stężenia sodu, potasu, wapnia i fosforu,
• kontrola ciśnienia tętniczego,
• produkcja erytropoetyny odpowiedzialnej za powstawanie krwinek czerwonych,
• udział w aktywacji witaminy D.

Kiedy ich praca zostaje trwale upośledzona, każda z wymienionych sfer pracy nerek jest zaburzona. Spektrum objawów wynika głównie z gromadzenia się w organizmie toksyn, nadmiaru wody, zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń powstawania krwinek czerwonych. W przeciwieństwie do wczesnych stadiów PChN, na etapie schyłkowym są zwykle bardzo wyraźne.

Najczęstsze objawy:

• przewlekłe zmęczenie i osłabienie (m.in. wskutek niedokrwistości),
• obrzęki kończyn dolnych, powiek i twarzy,
• duszność, również w spoczynku,
• nudności, wymioty, utrata apetytu,
• uporczywy świąd skóry,
• skąpomocz lub bezmocz,
• zmiana koloru i zapachu moczu,
• nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie,
• zaburzenia koncentracji i pamięci, w zaawansowanych przypadkach splątanie,
• skłonność do siniaków i krwawień,
• skurcze mięśni,
• metaliczny posmak w ustach.

Nerki produkują erytropoetynę, czyli hormon pobudzający szpik kostny do wytwarzania czerwonych krwinek. W schyłkowej niewydolności nerek produkcja tego hormonu spada, co prowadzi do niedokrwistości, nasilenia uczucia zmęczenia i bladości skóry.

Schyłkowa niewydolność nerek – mocznica

Pojęcie mocznica bywa potocznie używane jako synonim schyłkowej niewydolności nerek, jednak w medycynie oznacza coś bardziej precyzyjnego. Mocznica (ang. uremia) to zespół objawów wynikających z gromadzenia się we krwi toksyn mocznicowych takich jak: mocznik, kreatynina, kwas moczowy i innych związków, które w prawidłowych warunkach są usuwane wraz z moczem. Schyłkowa niewydolność nerek to stan narządu, a mocznica konsekwencja tego stanu. Zaawansowana mocznica zagraża życiu i wymaga niezwłocznego leczenia nerkozastępczego.

Rozpoznanie mocznicy opiera się na sekwencji badań, potwierdzających stadium choroby i jej przyczynę:

• badanie ogólne moczu,
• stężenie kreatyniny w surowicy krwi,
• wyliczenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR),
• stężenie mocznika w surowicy krwi,
• ACR,
• elektrolity: potas, sód, fosfor, wapń,
• morfologia krwi,
• gazometria krwi / równowaga kwasowo-zasadowa.

Schyłkowa niewydolność nerek – leczenie

Uszkodzenie miąższu nerkowego jest nieodwracalne, dlatego jedyną szansą na przeżycie pacjenta staje się wdrożenie leczenia nerkozastępczego. Dodatkowo wdraża się leczenie zachowawcze, czyli kontrolę cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, korektę zaburzeń elektrolitowych, wyrównanie niedokrwistości.

Leczenie nerkozastępcze polega na:

• hemodializa – oczyszczanie krwi za pomocą sztucznej nerki (dializatora) poza organizmem. Standardowo 3 razy w tygodniu, każdy zabieg 3–5 godzin, najczęściej w ośrodku dializ,
• dializa otrzewnowa – wykorzystuje otrzewną jako naturalny filtr, płyn dializacyjny wprowadzany do jamy brzusznej wychwytuje toksyny i wodę; zabieg pacjent może wykonywać samodzielnie w domu, codziennie,
• przeszczep nerki – zapewnia najlepszą jakość życia i rokowanie długoterminowe, ale wymaga znalezienia dawcy oraz stałego przyjmowania leków immunosupresyjnych.

Schyłkowa niewydolność nerek – rokowanie

Analizy populacyjne wskazują, że 5-letnie przeżycie pacjentów leczonych dializami lub przeszczepem wynosiło około 41% w Stanach Zjednoczonych, 48% w Europie i 60% w Japonii. Najwyższe ryzyko zgonu występuje w pierwszych miesiącach po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego.

Czynniki wpływające na rokowanie:

• wiek i ogólny stan zdrowia w chwili rozpoczęcia leczenia,
• choroba podstawowa (nefropatia cukrzycowa zwykle wiąże się z gorszym rokowaniem),
• choroby układu sercowo-naczyniowego,
• wybrana metoda leczenia (przeszczepienie nerki daje zwykle lepsze rokowanie niż dializoterapia),
• czas rozpoznania choroby (wcześniejsze wykrycie PChN umożliwia leczenie nefroprotekcyjne, które może odroczyć moment dializoterapii).

Rokowanie w ostatnich latach systematycznie się poprawia dzięki nowym lekom nefroprotekcyjnym (inhibitory SGLT2, finerenon), lepszej kontroli glikemii i ciśnienia oraz rozwojowi dializoterapii i transplantologii.

Schyłkowa niewydolność nerek – dieta

Dieta wspomaga ograniczenie obciążenia chorych nerek i zapobiega gromadzeniu szkodliwych produktów przemiany materii. Zalecenia różnią się w zależności od tego, czy pacjent jest dializowany i powinny być ustalane indywidualnie z lekarzem i dietetykiem.

Najważniejsze zasady:

• kontrola białka – u pacjentów niedializowanych zwykle ogranicza się je do 0,6–0,8 g/kg masy ciała/dobę; u dializowanych zapotrzebowanie najczęściej wzrasta, bo dializa powoduje jego utratę,
• ograniczenie potasu – jego nadmiar (hiperkaliemia) może wywołać groźne zaburzenia rytmu serca; ograniczamy banany, pomidory, suszone owoce, ziemniaki, orzechy,
• ograniczenie fosforu – jego nadmiar prowadzi do zaburzeń kostnych i zwapnień naczyń; ograniczamy żółtka jaj, przetwory mleczne, strączki, produkty wysoko przetworzone,
• ograniczenie sodu – sprzyja zatrzymywaniu wody, obrzękom i nadciśnieniu; unikamy soli, produktów przetworzonych, konserw, wędlin, fast foodów,
• kontrola ilości płynów,
• odpowiednia podaż energii – głównie z węglowodanów (50–60%) i tłuszczów (do 35%), by zapobiec rozpadowi białek własnych organizmu.

Dr n.med. Iwona Chromik