Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) to przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym, której istotą są złożone zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego. Patogeneza schorzenia obejmuje nieprawidłową aktywację komórek immunokompetentnych oraz nadmierną produkcję autoprzeciwciał, prowadząc do wystąpienia uogólnionego stanu zapalnego w obrębie licznych tkanek i narządów. Ze względu na szerokie spektrum objawów, w procesie diagnostyki i leczenia tej choroby często uczestniczą lekarze różnych specjalności. Złożony i niespecyficzny obraz kliniczny sprawia, że postawienie trafnej diagnozy bywa sporym wyzwaniem i nierzadko zajmuje wiele czasu. Jakie mechanizmy odpowiadają za niejednoznaczny przebieg tej choroby autoimmunologicznej?

Toczeń rumieniowaty układowy – przyczyny

Przyczyny rozwoju tocznia rumieniowatego układowego nie zostały jednoznacznie określone, jednak obecny stan wiedzy wskazuje na udział wielu współdziałających ze sobą czynników: genetycznych, hormonalnych, środowiskowych oraz immunologicznych. Ich wzajemne oddziaływanie prowadzi do zaburzenia równowagi układu odpornościowego i inicjuje reakcje autoimmunologiczne charakterystyczne dla tej choroby. Do najistotniejszych czynników predysponujących do rozwoju SLE należą:

• Czynniki genetyczne – zidentyfikowano liczne warianty genów zlokalizowane na ponad 10 chromosomach, które zwiększają ryzyko rozwoju SLE. Mutacje te związane są m.in. z nieprawidłowościami w funkcjonowaniu układu dopełniacza, produkcji przeciwciał, a także zaburzeniami procesów apoptozy;

• Czynniki hormonalne – wyraźna przewaga zachorowań wśród kobiet w wieku rozrodczym wskazuje na istotną rolę hormonów płciowych (zwłaszcza estrogenów) w patogenezie SLE, które mogą modulować odpowiedź immunologiczną. Zwiększone ryzyko rozwoju choroby obserwuje się również w związku ze stosowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej, estrogenowej terapii zastępczej oraz w przebiegu endometriozy;

• Czynniki środowiskowe – ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe może prowokować zmiany skórne i nasilać inne objawy chorobowe. Podejrzewa się również, że przewlekłe zakażenia wirusowe oraz kontakt z niektórymi substancjami chemicznymi, takimi jak: dym tytoniowy czy związki krzemu, mogą inicjować lub podtrzymywać odpowiedź autoimmunologiczną;

• Zaburzenia immunologiczne – istotnym elementem rozwoju SLE jest nieprawidłowa aktywacja układu odpornościowego, a zwłaszcza nadmierna aktywność interferonów typu I (a i b), które nasilają reakcje zapalne. W efekcie dochodzi do powstawania limfocytów atakujących własne komórki oraz do produkcji autoprzeciwciał, czyli przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom własnych tkanek. W przebiegu SLE charakterystyczne jest wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwjądrowych (ANA), które tworzą kompleksy immunologiczne z antygenami i odkładają się w różnych narządach, powodując ich uszkodzenie.

Toczeń rumieniowaty układowy – epidemiologia

Toczeń rumieniowaty układowy stanowi rzadką, lecz istotną klinicznie jednostkę chorobową w grupie schorzeń autoimmunologicznych, której występowanie wykazuje wyraźne zróżnicowanie w zależności od płci, wieku oraz przynależności etnicznej. W populacji rasy białej częstość występowania choroby oceniana jest na 20-50 przypadków na 100 000 osób, przy rocznej zapadalności szacowanej na 3-5 przypadków na 100 000 osób. Zdecydowanie wyższe wskaźniki odnotowuje się wśród Afroamerykanów, Azjatów i Latynosów, u których obserwuje się wcześniejszy przebieg choroby oraz większe nasilenie objawów klinicznych. Kobiety zapadają na toczeń rumieniowaty układowy od 6 do 10 razy częściej niż mężczyźni, zwłaszcza w okresie rozrodczym, co sugeruje istotny udział mechanizmów hormonalnych w patogenezie tej choroby. Szacuje się, że około dwie trzecie wszystkich przypadków SLE rozpoznawane jest między 16. a 55. rokiem życia, czyli w okresie największej aktywności biologicznej i społeczno-zawodowej.

Sprawdź także: https://diag.pl/pacjent/qa/toczen-jakie-badania-zrobic/

Toczeń rumieniowaty układowy – objawy

Obraz kliniczny tocznia rumieniowatego układowego cechuje się wyjątkowym zróżnicowaniem, zarówno pod względem lokalizacji zmian, jak i dynamiki przebiegu choroby. Schorzenie ma charakter przewlekły i postępujący, a jego naturalny przebieg obejmuje naprzemienne okresy remisji i zaostrzeń. Objawy kliniczne przez długi czas mogą ograniczać się jedynie do pojedynczego układu narządów, jednak wraz z postępem choroby najczęściej dochodzi do rozszerzenia spektrum dolegliwości. U większości pacjentów dominują objawy ogólne, takie jak: przewlekłe uczucie zmęczenia, osłabienie, stany podgorączkowe oraz spadek masy ciała. Zmiany skórne obserwuje się u ponad 80% pacjentów cierpiących na SLE, przy czym najbardziej charakterystycznym objawem jest rumień w kształcie motyla, zlokalizowany symetrycznie na policzkach i grzbiecie nosa. Charakterystyczne nasilenie rumienia obserwuje się po ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Nasuwającymi diagnozę objawami mogą być także blednięcie i sinienie palców rąk oraz stóp po ekspozycji na zimno (objaw Raynauda) czy nawracające problemy z utrzymaniem ciąży.

Jak już wspomniano, SLE nie ogranicza się wyłącznie do niespecyficznych objawów ogólnoustrojowych. Choroba ta często atakuje różne układy narządów, prowadząc do zróżnicowanych i złożonych manifestacji klinicznych.  Wśród najczęściej dotkniętych struktur znajdują się między innymi:

• Układ ruchu – w przebiegu SLE często występują bóle stawowo-mięśniowe o wędrującym, zmiennym i symetrycznym charakterze, najczęściej obejmujące stawy rąk, nadgarstków oraz kolan. Dolegliwościom tym mogą towarzyszyć objawy zapalenia ścięgien. W przebiegu SLE rzadko dochodzi do trwałych uszkodzeń struktur stawowych i powstawania zniekształceń. Ponadto u części pacjentów obserwuje się zmiany kostne, takie jak: osteoporoza czy jałowa martwica kości;

• Nerki – zajęcie nerek w przebiegu SLE jest częste i może stanowić pierwszy, a niekiedy jedyny objaw choroby. Nefropatia toczniowa spowodowana jest odkładaniem się kompleksów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych, co prowadzi do różnorodnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu tego narządu, a tym samym patologii wykrywanych w badaniu ogólnym moczu (białkomocz, krwinkomocz, czy obecność wałeczków). Objawy kliniczne mogą obejmować także nadciśnienie tętnicze czy obraz zespołu nerczycowego;

• Układ sercowo-naczyniowy – do częstych powikłań należą zapalenia osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego oraz przyspieszony rozwój miażdżycy i choroby wieńcowej. W rzadkich przypadkach może dojść do zawału serca nawet u młodych pacjentów;

• Układ oddechowy – w przebiegu SLE mogą występować różnorodne zmiany w obrębie układu oddechowego. Najczęściej obserwuje się zapalenie opłucnej, które stanowi najpowszechniejszą manifestację pulmonologiczną tej choroby. Ponadto u części pacjentów dochodzi do rozwinięcia się śródmiąższowej choroby płuc, prowadzącej do zaburzeń czynności oddechowej. W rzadkich przypadkach może wystąpić krwawienie pęcherzykowe stanowiące bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta;

• Układ nerwowy – w przebiegu SLE obserwuje się szerokie spektrum objawów neurologicznych i neuropsychiatrycznych, od bólu głowy i depresji, przez drgawki, aż po psychozy czy udary. Do najczęstszych z nich należą trudności z koncentracją i pamięcią czy wahania nastroju, które charakteryzują się poważnymi zaburzeniami procesów myślowych i kontroli zachowań;

• Układ krwiotwórczy – zaburzenia hematologiczne zazwyczaj towarzyszą innym charakterystycznym objawom klinicznym i wynikają z działania autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom krwi. Niszczenie erytrocytów prowadzi do rozwoju anemii hemolitycznej, a proces ten może przebiegać w sposób łagodny lub gwałtowny. Stosunkowo często występuje także obniżenie ilości leukocytów (leukopenia) oraz płytek krwi (trombocytopenia).

• Zmiany skórne i w błonach śluzowych – nierzadko na błonach śluzowych występują bezbolesne owrzodzenia jamy ustnej oraz nosa. Oprócz charakterystycznego dla SLE rumienia motylego mogą pojawić się zmiany skórne o charakterze rumienia krążkowego, siność siatkowata czy nadwrażliwość na światło słoneczne. Zmianom w obrębie skóry często towarzyszą także współistniejące zaburzenia w postaci łysienia i zmian bliznowaciejących.

Obraz kliniczny SLE może znacznie różnić się pomiędzy poszczególnymi pacjentami, co stawia przed lekarzami wyzwanie diagnostyczne i wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego.

Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci

Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy (jSLE) stanowi dziecięcą postać SLE, diagnozowaną przed ukończeniem 16. roku życia. Choroba ta, mimo podobnego obrazu klinicznego, charakteryzuje się istotnie wyższą aktywnością i cięższym przebiegiem, niż toczeń rumieniowaty układowy diagnozowany u osób dorosłych. Ta postać SLE charakteryzuje się ostrym początkiem i wczesnym zajęciem wielu układów narządów, a w szczególności nerek, ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krwiotwórczego. Przebieg choroby bywa agresywny i charakteryzuje się częstszymi nawrotami oraz wysokim ryzykiem powikłań wielonarządowych. Do objawów ogólnych należą najczęściej: utrzymującą się lub nawracającą gorączkę, przewlekłe osłabienie, brak apetytu oraz zaburzenia przyrostu masy ciała.

Toczeń rumieniowaty układowy – diagnostyka laboratoryjna

W diagnostyce tocznia rumieniowatego układowego zasadnicze znaczenie mają podstawowe oraz specjalistyczne badania laboratoryjne, dzięki którym możliwa jest ocena stanu zapalnego, funkcji narządów oraz identyfikacja charakterystycznych nieprawidłowości immunologicznych. Istotne dane kliniczne dotyczące stanu ogólnego pacjenta można uzyskać poprzez oznaczenie następujących parametrów:

• Białka C-reaktywnego (CRP);
• OB (odczynu Biernackiego);
• Morfologii krwi pełnej;
• Wskaźników funkcji nerek (stężenia mocznika i kreatyniny);
• Badania ogólnego moczu;
• Enzymów wątrobowych oraz mięśniowych;
• Elektroforezy białek surowicy krwi.

Poza obrazem klinicznym oraz podstawowymi badaniami laboratoryjnymi, kluczowym elementem potwierdzającym rozpoznanie SLE jest wykazanie obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciwko tkankom własnego organizmu. Do najistotniejszych należą przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) wykrywane u ponad 90 % chorych. Szczególną wartość diagnostyczną niesie ze sobą oznaczenie przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA), przeciwciał antykardiolipinowych (APLA), a także przeciwciał przeciwko antygenom Ro (SS-A), La (SS-B), rybkonukleoproteinie U1 (anty-RNP) oraz białku Sm (anty-Sm). W diagnozowaniu SLE „złotym standardem” w badaniu obecności szesnastu przeciwciał (w tym wyżej wymienionych) jest dostępny w ofercie sieci Laboratoriów Diagnostyka test PPJ ANA4. Wyniki badań autoprzeciwciał wyraża się w postaci „miana” określającego najwyższe rozcieńczenie próbki, przy którym jeszcze obserwowana jest reakcja z wykrywanymi przeciwciałami.

Toczeń rumieniowaty układowy – rozpoznanie

Rozpoznanie SLE opiera się na całościowej ocenie obrazu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych. Kluczowym elementem diagnostycznym jest obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie co najmniej 1:80, których brak z dużym prawdopodobieństwem pozwala wykluczyć tę jednostkę chorobową. Pomimo ich charakterystyczności, wysokie miana ANA cechują się zmiennością i ograniczoną przydatnością w monitorowaniu aktywności choroby. W przypadkach podejrzenia SLE przy ujemnym wyniku ANA wskazane jest oznaczenie przeciwciał anty-dsDNA, które charakteryzują się wyższą swoistością diagnostyczną. Prawidłowe rozpoznanie wymaga jednoczesnego stwierdzenia typowych objawów klinicznych oraz potwierdzenia obecności dodatnich wyników badań serologicznych, zgodnie z obowiązującymi kryteriami klasyfikacyjnymi.

Toczeń rumieniowaty układowy – leczenie

Leczenie SLE ma charakter długofalowy i wieloetapowy, a jego głównym celem jest wydłużenie i poprawa jakości życia pacjenta, a także ograniczenie ryzyka nieodwracalnego uszkodzenia narządowego. Strategia terapeutyczna opiera się na dwóch zasadniczych etapach – leczeniu indukcyjnym, którego celem jest uzyskanie remisji, lub jeśli nie jest to możliwe, maksymalnego obniżenia aktywności choroby, a także leczeniu podtrzymującym, mającym na celu zapobieganie nawrotom i utrzymanie stabilizacji stanu zdrowia pacjenta. W zależności od obrazu klinicznego i stopnia zajęcia narządów wewnętrznych w leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy (w dawkach dostosowanych do ciężkości objawów), leki immunosupresyjne oraz hydroksychlorochinę, która pozostaje standardem leczenia przewlekłego. W ciężkich lub opornych na leczenie postaciach choroby zastosowanie znajdują leki biologiczne. Niefarmakologiczne elementy leczenia obejmują ochronę przed światłem słonecznym, rehabilitację oraz wsparcie psychologiczne. Skuteczna terapia wymaga indywidualizacji schematu leczenia oraz ścisłej współpracy interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, uwzględniając jednocześnie stały monitoring działań niepożądanych i profilaktykę infekcji.

Toczeń rumieniowaty układowy – rokowanie

Rokowanie w toczniu rumieniowatym układowym zależne jest od wielu czynników, a w tym od wieku zachorowania, czasu rozpoznania, lokalizacji, rozległości i ciężkości zmian narządowych, a także odpowiedzi na wprowadzone leczenie. Mimo przewlekłego charakteru choroby i ryzyka występowania ciężkich powikłań narządowych, w ostatnich dekadach obserwuje się istotną poprawę przeżywalności, co jest wynikiem postępu w diagnostyce, skuteczności strategii terapeutycznych oraz kompleksowej opieki specjalistycznej. Wśród najistotniejszych czynników pogarszających rokowanie wymienia się: zajęcie nerek, powikłania sercowo-naczyniowe, manifestacje neuropsychiatryczne oraz zakażenia, występujące u pacjentów poddanych intensywnej immunosupresji.

W populacji dzieci i młodzieży (jSLE), w której choroba ta ma zazwyczaj bardziej agresywny przebieg, ryzyko wczesnych powikłań i niekorzystnego rokowania znacząco wzrasta. Dane epidemiologiczne wskazują, że przy odpowiednim postępowaniu terapeutycznym około 80% pacjentów przeżywa co najmniej 10 lat od rozpoznania, a 20-letnie przeżycie osiąga blisko 65% chorych. Niemniej jednak, nawet połowa pacjentów w przebiegu SLE rozwija trwałe uszkodzenia narządowe, co istotnie wpływa na jakość życia zależną od stanu zdrowia.

Pytania i odpowiedzi

1. Czy toczeń może dawać pierwsze objawy tylko jako zmęczenie i bóle stawów?

Toczeń rumieniowaty układowy we wczesnej fazie rozwoju może przejawiać się wyłącznie niespecyficznymi objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak przewlekłe uczucie zmęczenia czy bóle stawowe. Dolegliwości te nierzadko stanowią pierwsze, subtelne sygnały choroby, poprzedzające wystąpienie pełnoobjawowego obrazu klinicznego. Ich mało swoisty przebieg sprawia, że bywają one mylnie interpretowane jak przejaw zmęczenia, infekcji, stresu bądź innych czynników nieswoistych. W miarę postępu choroby pojawiają się jednak bardziej typowe i charakterystyczne objawy, które ukierunkowują diagnostykę w stronę SLE.

2. Czy toczeń może wpływać na wzrok lub słuch?

SLE może pływać zarówno na narząd wzroku, jak i słuchu, choć objawy te występują dość rzadko. Zmiany oczne obejmują najczęściej suchość spojówek, zapalenie naczyniówki lub siatkówki, a także neuropatię nerwu wzrokowego, co może prowadzić do zaburzeń widzenia. W zakresie narządu słuchu opisywane są przypadki nagłej, idiopatycznej utraty słuchu, szumów usznych czy zawrotów głowy, najprawdopodobniej na podłożu naczyniowym lub autoimmunologicznym. Objawy te, choć stosunkowo rzadkie, mogą być istotnym elementem obrazu klinicznego i wymagają zróżnicowania z innymi przyczynami okulistycznymi
i laryngologicznymi.

3. Czy emocjonalny stres może wywoływać rzuty choroby lub zaostrzenia?

Istnieją dowody wskazujące, że silny stres emocjonalny może być jednym z czynników wyzwalających zaostrzenie objawów SLE. Stres wpływa na funkcjonowanie układu odpornościowego, sprzyjając rozregulowaniu jego aktywności, co może z kolei prowadzić do aktywacji procesów zapalnych charakterystycznych dla tej jednostki chorobowej. W wielu przypadkach pacjenci zgłaszają pogorszenie stanu zdrowia po doświadczeniu silnie stresujących wydarzeń życiowych. Choć stres nie jest bezpośrednią przyczyną SLE, może istotnie modulować przebieg choroby, sprzyjając jej zaostrzeniom i zwiększając częstotliwość występowania rzutów, a dodatkowo utrudniać osiągnięcie remisji.

4. Jakie rzadkie narządy może zaatakować toczeń – poza nerkami i stawami?

Choć SLE najczęściej dotyczy stawów i nerek, może również zajmować inne, rzadziej atakowane narządy. W przebiegu choroby może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (np. napady padaczkowe, psychoza), serca (zapalenie wsierdzia), płuc (krwotok pęcherzykowy) czy narządu wzroku (zapalenie nerwu wzrokowego). W przebiegu SLE jeszcze rzadziej obserwuje się zmiany w przewodzie pokarmowym (zapalenie naczyń krezki) i układzie krwiotwórczym (wtórna zakrzepowa plamica płytkowa). W przeciwieństwie do typowych objawów stawowych czy skórnych, te rzadkie powikłania narządowe w przebiegu SLE stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta.