Diagnostyka zaburzeń płodności u mężczyzn

Niepłodność została uznana przez WHO (Światowa Organizacja Zdrowia ) za chorobę społeczną, dotyczącą średnio 15% społeczeństwa. Niepłodność może być pierwotna (kobieta nigdy nie była w ciąży) lub wtórna (kobieta była w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem i nie może ponownie zajść w ciążę).

Problem (nie)płodności może dotyczyć jedynie mężczyzny lub tylko kobiety, ale zdarzają się sytuacje, w której oboje partnerzy mają zaburzenia płodności (niepłodność małżeńska).

Powodów zaburzeń płodności u mężczyzn jest wiele. W praktyce oceniamy płodność mężczyzny, jego potencjał rozrodczy. O bezpłodności możemy mówić wówczas, kiedy ponad wszelką wątpliwość wykluczymy obecność plemników w jądrach (przyczyny braku plemników są różne np. zespół samych komórek Sertoliego) lub brak jąder w mosznie.

Trzeba zauważyć także, że „płodność” mężczyzny „zależy” od płodności jego partnerki. Problem z płodnością mężczyzny, w przypadku jakichkolwiek, nawet niewielkich nieprawidłowości w tym zakresie, bardzo szybko uwidacznia się wówczas, gdy potencjał rozrodczy kobiety jest zmniejszony i przeciwnie, wysoka zdolność rozrodcza kobiety może kompensować zmniejszony potencjał płodności mężczyzny.

Problem płodności męskiej należy więc rozpatrywać w całokształcie uwarunkowań rozrodu danej pary małżeńskiej. Dystrybucja przyczyn niepłodności par:

• 40% zaburzenia u kobiety
• 40% zaburzenia u mężczyzny
• 15% zaburzenia u obojga partnerów
• 5% brak określonych przyczyn.

Przyczyny mogące mieć wpływ na męska płodność dzieli się na:

• przedjądrowe (I),
• jądrowe (II)
• i pozajądrowe (III).

Jest to podział uwzględniający cały szereg elementów, takich jak: prawidłowość spermatogenezy – „produkcji” plemników (w tym prawidłowość funkcjonowania układu hormonalnego), transport plemników i prawidłowość ich złożenia w pochwie, prawidłowość funkcji gruczołów dodatkowych (prostaty i pęcherzyków nasiennych) a także wpływu licznych czynników zewnętrznych.

Do (I) grupy przyczyn zaliczamy czynniki zaburzające regulację czynności hormonalnej i plemnikotwórczej jądra.

Są to czynniki  związane z nieprawidłowościami w zakresie chromosomów, nieprawidłowościami w układzie hormonalnym, choroby ogólnoustrojowe, zaburzenia ejakulacji i zaburzenia seksualne.

(II) grupa przyczyn to czynniki uszkadzające strukturę i czynność jądra.

Zaliczamy do nich obecność wad wrodzonych, wpływ czynników infekcyjnych na jądra, czynniki immunologiczne (przeciwciała przeciw plemnikowe), nieprawidłowości naczyniowe (m.in. żylaki powrózka nasiennego) i wpływ czynników zewnętrznych (chemioterapia, promieniowanie, leki) oraz wpływ temperatury.

(III) grupa to czynniki uniemożliwiające zapłodnienie.

Do tej grupy zaliczamy infekcje gruczołów dodatkowych, nieprawidłowości w zakresie drożności dróg wyprowadzających nasienie (m.in. niedrożności nabyte po infekcjach).

Najbardziej liczna jest lista przyczyn zaburzeń przedjądrowych. Zaburzenia związane z nieprawidłowościami w zakresie chromosomów występują sporadycznie, a ich przedstawicielem jest zespół Klinefeltera (47,XXY).

Dużo częściej mamy do czynienia z nieprawidłowościami w gospodarce hormonalnej, głównie hypogonadyzm hypogonadotropowy, spowodowany zaburzeniem w zakresie wydzielania gonadotropin (LH i FSH).

Inne zaburzenia w zakresie gospodarki hormonalnej to:

• nadmiar androgenów we wrodzonym przeroście nadnerczy;
• nowotwór jądra wytwarzający androgeny;
• niekontrolowane stosowanie sterydów anabolicznych (np. w kulturystyce);
• nadmiar estrogenów i nadmiar prolaktyny;
• nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania tarczycy.

Bardzo duża grupa czynników mogących mieć wpływ na płodność to czynniki środowiskowe, czynniki związane z trybem życia oraz inne schorzenia, jak np. marskość wątroby czy niewydolność nerek oraz dysfunkcje płciowe (zaburzenia wzwodu) i ejakulacyjne (np. ejakulacja wsteczna, spodziectwo).

W grupie (II) nieprawidłowy przebieg spermatogenezy jest wynikiem wrodzonych lub nabytych zaburzeń budowy jądra. W wielu przypadkach w stanach tych mamy do czynienia ze znacznym wzrostem hormonu FSH.

Grupa (III) to nieprawidłowości związane z zaburzeniami w drożności dróg wyprowadzających plemniki. Mogą dotyczyć najądrzy, nasieniowodów, dróg wyprowadzających wydzielinę prostaty czy pęcherzyków nasiennych. Najczęściej bywają pochodzenia zapalnego.

Do szczególnych przyczyn w zakresie zaburzeń płodności mężczyzny należy zaliczyć żylaki powrózka nasiennego. Od wielu lat trwa dyskusja, czy obecność żylaków ma wpływ na płodność mężczyzny. Wykazano, że ich obecność (z pewnymi wyjątkami) wiąże się z mniejszą liczbą plemników oraz wpływa na ich ruchliwości. Kontrowersje dotyczą także leczenia (chirurgicznego). Proponuje się uściślenie wskazań do zabiegu: brak ustalonych przyczyn niepłodności pary, nieprawidłowy wynik badania nasienia, dodatnia próba Valsalvy w badaniu USG, mniejsza objętość jądra po stronie żylaka.

Badania

Badanie nasienia

Podstawowym badaniem laboratoryjnym w ocenie płodności mężczyzny jest badanie ejakulatu. Badanie nasienia stanowi podstawowy i nieodzowny element diagnostyczny w ocenie płodności mężczyzny. Nasienie jest zawiesiną plemników pochodzących z jąder i najądrzy w mieszaninie wydzieliny gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i gruczołów opuszkowo-cewkowych nazywanej plazmą nasienia. Plemniki są głównym celem w tym badaniu, ale nie tylko one.

O ważności tego badania świadczy fakt wydania kolejnego, piątego już (w 2010 roku) podręcznika WHO zawierającego szczegółową procedurę badania nasienia. Podręcznik WHO powstaje na podstawie licznych badań naukowych i warto zwracać uwagę, czy laboratorium kieruje się najnowszymi wytycznymi.

Badanie nasienia powinno się zlecać w sytuacji, gdy po 1 roku regularnego współżycia bez zabezpieczeń, bez względu na przeprowadzane badania partnerki, w przypadku braku ciąży. Badanie powinno być wykonane także po wszelkiego rodzaju urazach w okolicy krocza czy po leczeniu guzów jądra.

Wykaz laboratoriów wykonujących badanie nasienia znajdziesz TU, w zakładce „Spermiogram – rezerwacja terminów”

Przygotowanie się mężczyzny do badania, zaliczane do fazy przed analitycznej, wymaga spełnienia określonych standardów. Mężczyzna skierowany na badanie powinien być w sposób przystępny poinformowany o zasadach przygotowania do badania oraz właściwego zebrania materiału, a także w uzasadnionych przypadkach o warunkach jego transportu.

Ważnymi czynnikami wpływającymi negatywnie na wynik badania są:

• nieodpowiedni okres abstynencji płciowej (próbka nasienia powinna być oddana do badania po okresie karencji nie krótszym niż 48 godz. i nie dłuższym niż 7 dni),
• przebyte choroby z podwyższoną temperaturą,
• „nieprawidłowe” zebranie nasienia (utrata pierwszej porcji zawierającej najwięcej plemników),
• nadużywanie alkoholu w okresie poprzedzającym badanie,
• a także czas i warunki dostarczenia próbki do badania.

Standardowe badanie nasienia obejmuje:

• ocenę makroskopową: upłynnienie, wygląd, lepkość, objętość i odczyn pH;
• ocenę mikroskopową: liczbę plemników, ruchliwość, żywotność i ocenę budowy;
• oraz ocenę innych elementów morfotycznych – np. leukocytów, a niekiedy innych nieprawidłowości, np. zjawiska aglutynacji plemników.
• Do badań dodatkowych należy wykrywanie przeciwciał przeciwplemnikowych opłaszczonych na plemnikach.

Wynik standardowego badania może być uzupełniony szeregiem innych badań do których należą:

• badania biochemiczne (oznaczanie fruktozy, alfa-glukozydazy, aminokwasów, cynku czy kwaśnej fosfatazy);
• badania bakteriologiczne (posiew bakteriologiczny nasienia);
• test hipoosmotyczny (ocena żywotności plemników).

Rozwój technik komputerowych umożliwił powstanie automatycznych systemów wspomagających badanie nasienia ( ang. Computer Assisted Semen Analysis – CASA).

Pozwoliło to na otrzymywanie obiektywnych danych o parametrach nasienia w zakresie oceny liczby, a szczególnie w ocenie ruchliwości plemników.

UWAGA! W przypadku jakichkolwiek odchyleń od wartości przyjętych za prawidłowe, obowiązuje zasada wykonania kolejnego lub niekiedy dwóch kolejnych badań, w odstępie 7 do 21 dni. W związku z dużą zmiennością w zakresie produkcji plemników, pojedynczy wynik nie upoważnia do postawienie diagnozy, zwłaszcza przy braku jakichkolwiek innych przesłanek świadczących o zaburzeniu w zakresie płodności.

PCT – Post-Coital Test

Celem badania jest ocena czy plemniki, w fazie płodnej cyklu, są w stanie przedostać się do kanału szyjki macicy i czy pozostają tam ruchome. Materiał do badania pobiera się z pochwy Partnerki. Wymaz oceniany jest mikroskopowo.

Test należy wykonać w momencie możliwie najbliższym owulacji. Pacjentów należy poinformować o konieczności prawidłowego przygotowania się do badania:

• Nie stosować środków antykoncepcyjnych.
• Przed badaniem należy powstrzymać się przed współżyciem minimum 2 dni.
• Stosunek powinien mieć miejsce w godzinach porannych, a dokładną godzinę należy podać osobie pobierającej materiał do badania.
• Po stosunku kobieta powinna pozostać w pozycji leżącej 20-30 minut.
• Po stosunku kobieta może skorzystać z prysznica, ale nie z kąpieli w wannie.
• Pobranie należy wykonać 4-10 godzin po stosunku.
• Partner powinien mieć aktualny wynik badania nasienia.

Nieobecność plemników w śluzie, przy prawidłowym wyniku badania nasienia, może świadczyć o jego wrogości wobec plemników.

Badania hormonalne

Do podstawowych badań w diagnostyce męskiej płodności należy zaliczyć cały panel badań hormonalnych. Przede wszystkim:

• poziom testosteronu całkowitego i testosteronu wolnego (krew do badania tego parametru musi być pobrana rano między 7.00 a 9.00);
• poziom hormonów gonadotropowych: FSH, LH, prolaktyny;
• poziom estradiolu;
• TSH i FT4.

Pomocnym w diagnostyce jest również badanie poziomu SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe), które pomaga określić poziom wolnego testosteronu.

Badania wysokospecjalistyczne:

•    Poziom wolnych rodników tlenowych (ROS) w plemnikach,
•    badanie ekspresji receptora mannozowego na plemnikach,
•    ocena indeksu fragmentacji DNA w plemnikach – test SCSA (ang. Sperm Chromatin  Structure Assay),
•    badania genetyczne (ocena wad genetycznych plemników),
•    testy funkcjonalne plemników – test wiązania plemnika z osłonką przejrzystą, badanie zdolności plemników do samoistnej i stymulowanej reakcji akrosomalnej).

Markery nowotworowe

W szczególnych przypadkach (podejrzenie zmian nowotworowych w jądrze) muszą być wykonane badania markerów nowotworowych, zwłaszcza AFP i beta HCG.

AFP jest najczęściej oznaczanym markerem w ocenie wątroby. Stężenie alfa-fetoproteiny w surowicy wzrasta również u pacjentów z guzami jąder wywodzącymi się z komórek zarodkowych.

Oznaczenie hCG stosuje się również w diagnostyce nowotworów zarodkowych u mężczyzn. Podwyższone stężenie hCG stwierdza się w 30-60% przypadków nienasieniaków oraz około 10% przypadków nasieniaków. Nowotwory germinalne są jedyną przyczyną podwyższonego poziomu tego markera u dorosłych mężczyzn.

PSA/fPSA

W przypadkach nieprawidłowości dotyczących płynu nasiennego pomocne jest zbadanie poziomu PSA. PSA jest bez wątpienia najważniejszym markerem raka prostaty, a jego odkrycie spowodowało znaczny postęp w diagnostyce, leczeniu i monitorowaniu tej choroby. Wzrost stężenia PSA w surowicy wywołany jest przez: raka stercza, łagodny przerost prostaty, zapalenie gruczołu krokowego, podrażnienie mechaniczne prostaty (zabieg chirurgiczny, biopsja, masaż gruczołu).

W przypadku, kiedy PSA całkowite jest podwyższone (zakresy referencyjne dla tego parametru dostosowane są do przedziałów wiekowych pacjentów, gdyż poziom PSA wzrasta z wiekiem) wskazane jest także oznaczenie fPSA (frakcja wolna czyli nie związana z białkami).

Wyniki tych oznaczeń umożliwiają lepsze zróżnicowanie między rakiem prostaty, a innymi chorobami tego gruczołu.

Badania autoimmunologiczne

Reakcje autoimmunologiczne są jedną z istotnych przyczyn zaburzeń płodności. Najczęściej zlecanymi badaniami z tej grupy są przeciwciała przeciw plemnikom w surowicy i w nasieniu.

Przeciwciała przeciw plemnikom w surowicy
Badanie wykonywane jest techniką immunofluorescencji pośredniej z użyciem ludzkich plemników. Przeciwciała przeciwplemnikowe mogą wiązać się z rożnymi częściami morfologicznym plemnika i w zależności od tego mieć rożne znaczenie kliniczne. Przeciwciała, które mają miejsce wiązania na główce plemnika (zwłaszcza w okolicy akrosomu) utrudniają reakcję plemnika z komórką jajową. Wędrówkę plemnika mogą zaburzać przeciwciała wiążące się z jego witką. Badanie na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych winno więc określać miejsce ich wiązania. Tylko w bardzo dużych mianach przeciwciała przeciwplemnikowe hamują płodność całkowicie, a w niskich nie mają znaczenia lub jedynie zmniejszają płodność. Przeciwciała przeciwplemnikowe można badać zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Przeciwciała przeciwplemnikowe w nasieniu
Pomimo, że większość stosowanych technik wykorzystuje dla celów przesiewowych surowicę, faktyczne intensywne wytworzenie przeciwciał przeciwplemnikowych występuje w samej plazmie nasienia. Przeciwciała przeciwplemnikowe opłaszczają plemniki prowadząc do zmniejszenia ich zdolności do zapłodnienia. Obecność przeciwciał przeciwplemnikowych w nasieniu może być przyczyną zmniejszenia płodności lub całkowitego jej zahamowania.

Badania mikrobiologiczne

Jedną z przyczyn zaburzeń płodności mogą być infekcje. Określenie kierunku badania i prawidłowe pobranie materiału jest niezwykle istotne dla wyniku badania mikrobiologicznego. Materiał do badań należy pobierać w formie wymazów z cewki moczowej. U mężczyzn bada się także nasienie i wydzielinę stercza.
Badanie wydzieliny z dróg moczowo – płciowych może obejmować

• posiew ogólny – tlenowe i beztlenowe patogeny dróg moczowo – płciowych
• posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych
• posiew w kierunku N. gonorrhoeae
• posiew w kierunku GBS
• posiew w kierunku mykoplazm urogenitalnych
• badanie w kierunku Chlamydia trachomatis

Więcej o diagnostyce infekcji intymnych u mężczyzn przeczytasz w artykule Infekcje intymne u mężczyzn – dlaczego trzeba je wykrywać i leczyć?

Panowie, nie bójcie się badań!

Nowoczesna medycyna rzadko mówi o „bezpłodności”, a częściej o „zaburzeniach płodności”. To rozróżnienie jest bardzo ważne. Oznacza, że jeśli problem zostanie prawidłowo zdiagnozowany, to przyczyny i skutki zaburzenia można leczyć! Dając w ten sposób szansę na udane „tacierzyństwo” wielu mężczyznom.

Artykuł przygotował Leszek Bergier, ceniony specjalista-androlog

Wstęp, zakończenie oraz redakcja tekstu: DIAGNOSTYKA.