Menopauza a choroby układu krążenia

Panuje mylny pogląd, że choroby układu krążenia dotyczą głównie mężczyzn. Tymczasem dolegliwości sercowo-naczyniowe zagrażają w równym stopniu obydwu płciom. Kobiety do około 45. roku życia są mniej narażone na zachorowanie, ponieważ chronią je żeńskie hormony płciowe – estrogeny.

Ryzyko jednak znacznie wzrasta w okresie menopauzy, kiedy poziom estrogenów spada. W związku z wydłużającym się średnim czasem życia coraz więcej kobiet znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na schorzenia układu krążenia. Jak szacują naukowcy, każdy rok opóźnienia wystąpienia menopauzy zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych o około 2%. Oznacza to, że kobieta miesiączkująca po raz ostatni w 40. roku życia ma o około 20% szans więcej na problemy sercowo-naczyniowe niż kobieta, która wchodzi w okres menopauzy w wieku 50 lat.

Choroby układu krążenia są główną przyczyną śmiertelności u kobiet i są odpowiedzialne za ok. 40-50% zgonów. Przewyższają tym samym ponad dwukrotnie liczbę zgonów spowodowaną wszystkimi nowotworami łącznie. Dziesięć razy więcej kobiet dotkniętych jest niedokrwieniem serca, czyli chorobą wieńcową i udarem mózgu niż rakiem piersi! Sama choroba niedokrwienna serca i jej najgorszy stan, czyli zawał serca jest przyczyną śmierci 1/3 kobiet. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy jest fakt, że objawy choroby niedokrwiennej u kobiet są mniej typowe niż u mężczyzn. Choroba ta manifestuje się nudnościami, uczuciem osłabienia czy też zagrożenia, co jest często bagatelizowane przez kobiety, które zbyt późno zgłaszają się do lekarza.

• Mniejsza ilość estrogenów w okresie menopauzy powoduje zwiększenie poziomu cholesterolu całkowitego tzw. „złego” cholesterolu LDL i triglicerydów oraz zmniejszenie poziomu tzw. „dobrego” cholesterolu HDL. Złogi cholesterolu odkładające się w ścianie tętnic wieńcowych, zwężają ich światło i uniemożliwiają dostarczenie odpowiedniej ilości tlenu do serca. Z czasem złogi te budują tzw. blaszki miażdżycowe, na których mogą powstawać zakrzepy krwi, co grozi zamknięciem tętnicy wieńcowej. Nagłe zatrzymanie przepływu krwi w tętnicy wieńcowej objawia się zawałem serca. Miażdżyca tętnic wieńcowych spowodowana złogami cholesterolu jest najważniejszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca.

Badania służące ocenie ryzyka wystąpienia miażdżycy (materiałem badanym jest krew pobrana na skrzep, na czczo czyli po 12-14 godz. od ostatniego posiłku; w ciągu 24 godz. przed pobraniem należy unikać ciężkiego wysiłku fizycznego i nadmiernego spożycia kalorii czy alkoholu):

– lipidogram, czyli oznaczenie poziomu cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL, cholesterolu LDL i triglicerydów

Należy pamiętać, że przy stężeniu triglicerydów > 4,6 – 6,9 mmol/l (> 400-600 mg/dl) oznaczenie cholesterolu HDL i LDL może być obarczone pewnym błędem.

– homocysteina – jest aminokwasem obecnym w niewielkich ilościach we wszystkich komórkach organizmu. W zdrowych komórkach homocysteina jest szybko rozkładana przy udziale witaminy B6, B12 i kwasu foliowego. W niedoborze tych witamin jej poziom może być podwyższony. Stanowi ona niezależny czynnik rozwoju miażdżycy tętnic wieńcowych, mózgowych i obwodowych. Stężenie homocysteiny u kobiet jest niższe niż u mężczyzn. Jednak u kobiet po menopauzie jest ono wyższe niż u kobiet przed menopauzą. Badania wykazały, że umiarkowanie podwyższone stężenie homocysteiny zwiększa ponad dwukrotnie ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

*wg S. Kraczkowska i wsp., Podwyższone stężenie homocysteiny we krwi jako wskaźnik zagrożenia zdrowia, w: Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego AMW, 3(2005)

• Obniżający się poziom estrogenów w czasie menopauzy odpowiada za przyśpieszony rozwój nadciśnienia tętniczego. Niedobór żeńskich hormonów płciowych prowadzi do zaburzeń równowagi pomiędzy czynnikami rozszerzającymi i kurczącymi naczynia krwionośne, na korzyść tych ostatnich, co przyczynia się do wzrostu oporu naczyniowego. Do innych czynników sprzyjających nadciśnieniu u kobiet po menopauzie można zaliczyć: wzrost masy ciała (prawidłowe wskaźniki: BMI<25, obwód pasa < 80 cm), wzrost odporności na insulinę, wzrost stężenia insuliny. Zmiany te prowadzą do zatrzymania wody i sodu w organizmie oraz do zmniejszenia elastyczności ścian naczyń krwionośnych. Nie leczone nadciśnienie tętnicze przyczynia się do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, zawału, niewydolności serca i udaru mózgu.
• Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego: skurczowe < 140 mmHg, rozkurczowe < 90 mmHg

Do 55. roku życia więcej mężczyzn niż kobiet choruje na nadciśnienie tętnicze. Jednak w grupie osób starszych niż 75 lat tendencja ta odwraca się i to kobiety są główną grupą osób chorujących na nadciśnienie. Niemal osiem na dziesięć kobiet powyżej 75. roku życia ma za wysokie ciśnienie tętnicze. W Polsce na ponad 8 milionów osób chorujących na nadciśnienie, ponad 5 milionów stanowią kobiety. Częstym następstwem nadciśnienia tętniczego jest przerost lewej komory serca, który to wiąże się z bardziej niż wśród płci męskiej niekorzystnym rokowaniem. Co więcej, skuteczność niektórych leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest niższa niż u mężczyzn.

• Duża masa ciała i pogarszający się w okresie menopauzy metabolizm glukozy wiąże się także z większym ryzykiem występowania cukrzycy. Jest to ogólnoustrojowa choroba charakteryzująca się podwyższonym stężeniem cukru we krwi. Konsekwencją tego stanu są przewlekłe uszkodzenia, zaburzenia funkcji i niewydolność różnych narządów. Obecnie cukrzyca występuje u około 2-5% społeczeństwa, jednak od wielu lat obserwuje się stałą tendencję wzrostu zachorowań. Szczyt zachorowalności występuje po 50., 60. roku życia. W Stanach Zjednoczonych, a także w Polsce  to kobiety stanowią większość pacjentów z cukrzycą. U osób płci żeńskiej następstwa tej choroby w kontekście choroby wieńcowej są bardziej poważne. Cukrzyca znosi ochronną dla serca rolę hormonów. Tym samym zrównuje pod względem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej kobiety przed menopauzą i mężczyzn. Innymi słowy o ile kobieta przed menopauzą i bez cukrzycy ma niższe ryzyko zachorowania niż mężczyzna, to ta sama kobieta z cukrzycą ma ryzyko podobne. Co więcej u kobiet po 45. roku życia ryzyko rozwoju samej cukrzycy jest wyższe niż u mężczyzn w tym samym wieku. Cukrzyca odbija się również bardzo niekorzystnie na rokowaniu u osób po zawale serca. W tej grupie osób pacjentki z cukrzycą charakteryzują się większą śmiertelnością, ponownym wystąpieniem zawału serca, czy częstszym rozwojem niewydolności serca.

Najważniejszym badaniem jest oznaczanie poziomu glukozy. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi (glikemia) na czczo oraz wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy ma zastosowanie w badaniach profilaktycznych oraz w rozpoznawaniu cukrzycy i stanu przed cukrzycowego. Badania te powinno się wykonać w różnym czasie w celu potwierdzenia rozpoznania.

Materiałem badanym jest krew pełna, osocze lub surowica, można także badać stężenie glukozy w pojedynczej lub dobowej zbiórce moczu.

Krew pełna     3,1 – 5,6 mmol/l (55 – 100 mg/dl)

Ważne jest, aby do porównania wyników oznaczenia zawsze stosować ten sam rodzaj próbek.

W celu monitorowania istniejącej cukrzycy i oceny leczenia przeprowadza się kilka razy w roku badanie stężenia hemoglobiny A1c (HbA1c, hemoglobiny glikowanej). Materiałem badanym jest krew pobrana na EDTA lub heparynę. Badanie to pozwala na ocenę średniego stężenia glukozy we krwi w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy.

Wartości prawidłowe:

Osoba zdrowa 4 – 6%

Osoba z cukrzycą < 8% *

• W okresie pomenopauzalnym występuje także upośledzenie mechanizmów rozpuszczania skrzeplin, co jest wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami biorącymi udział w procesie krzepnięcia i w procesie upłynniania skrzepliny. Na skutek tego zwiększa się zdolność krwi do tworzenia zakrzepów, które zamykając światło naczyń krwionośnych mogą prowadzić do zawału.
• Dolegliwości związane ze stopniowym wygasaniem funkcji hormonalnej jajników (poty, uderzenia gorąca, bezsenność, bolesne miesiączkowanie) powodują spadek aktywności fizycznej. Wiele kobiet w następstwie przykrych problemów okresu okołomenopauzalnego porzuca wcześniej uprawiane sporty i prowadzi mniej aktywny tryb życia, co stanowi czynnik rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych i w konsekwencji prowadzić może do zawału.
• Czasami, choć nie zawsze, utrzymanie dotychczasowej wagi ciała po menopauzie może stać się trudne. Kobiety zaczynają tyć, a dodatkowe kilogramy gromadzą się raczej na brzuchu, a nie na biodrach, czy udach. Jest to tzw. otyłość brzuszna, bardziej niebezpieczna dla zdrowia. Grozi ona rozwojem oporności na insulinę prowadzącej do cukrzycy, zwiększa się także poziom cholesterolu we krwi i wzrasta ciśnienie. Wszystko to zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca i udaru mózgu.
• Bardzo niekorzystny wpływ wywiera na organizm palenie tytoniu. W okresie menopauzy osoby palące papierosy skłonne są do częstszego sięgania po tę używkę, a te które tuż przed menopauzą porzuciły nałóg powracają do palenia. Jednym z niekorzystnych skutków palenia papierosów jest znaczne zwiększenie ryzyka chorób układu krążenia. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca wzrasta prawie dwukrotnie u kobiet palących około 10 papierosów dziennie i aż pięciokrotnie u kobiet palących większą ich ilość. Także przebywanie w jednym pomieszczeniu z osobami palącymi zwiększa, choć w mniejszym stopniu, ryzyko miażdżycy tętnic wieńcowych.
• Obniżenie nastroju związane z menopauzą może prowadzić do zaburzeń lękowych i depresji, które z kolei mogą przyczynić się do rozwoju chorób układu krążenia i ich następstw w postaci zawału serca i udaru mózgu.

Wszystkie omówione powyżej czynniki ryzyka przemawiają za koniecznością zwrócenia bacznej uwagi na zdrowie w okresie menopauzy, ponieważ jest ono narażone na wiele zagrożeń, szczególnie ze strony układu krążenia.

Mogłoby się wydawać, że tak zwana hormonalna terapia zastępcza (stosowanie u kobiet po menopauzie tabletek hormonalnych) powinna zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. Jest jednak wręcz przeciwnie. Jak pokazują prowadzone przez kilka lat badania, takie postępowanie może zwiększać ryzyko rozwoju choroby wieńcowej i częstość zawału serca u zdrowych kobiet. Ryzyko to jest największe u kobiet, które stosują terapię hormonalną i palą papierosy oraz po 35. roku życia. Nie ma obecnie wskazań do stosowania hormonalnej terapii zastępczej w celu zapobiegania rozwojowi lub leczeniu choroby wieńcowej. Przyczyn takiego stanu rzeczy może być kilka. Podkreśla się działanie hormonalnej terapii zastępczej sprzyjające tworzeniu zakrzepów, zaburzeniom rytmu serca oraz zapaleniu (miażdżyca jest przebiegającym w ścianie naczynia krwionośnego zapaleniem).

Wielkie znaczenie dla zapobiegania rozwojowi chorób serca i układu krążenia ma odpowiednio wcześnie podjęta profilaktyka.

Przede wszystkim należy kontrolować podstawowe wskaźniki tj. poziom cholesterolu, triglicerydów czy ciśnienie krwi, a w razie potrzeby pozostałe parametry. Jeśli leczenie wykrytych nieprawidłowości zostanie rozpoczęte przed menopauzą, to można spodziewać się o wiele większej skuteczności terapii.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia należy również prowadzić zdrowy tryb życia, czyli:

– być aktywnym fizycznie – na podstawie badania obejmującego dużą grupę kobiet po 45. roku życia wykazano, że nawet niewielki lub umiarkowany wysiłek fizyczny pozwala istotnie zmniejszyć ryzyko choroby niedokrwiennej serca (np. szybki spacer zajmujący około 1 godziny tygodniowo zmniejsza ryzyko o 15%, natomiast dłuższy niż 1 godzina tygodniowo – nawet o 50%). Regularny wysiłek fizyczny wpływa również na podwyższenie we krwi poziomu cholesterolu HDL (tzw. „dobrego cholesterolu”)

– zdrowo i racjonalnie się odżywiać – w codziennym jadłospisie powinno znaleźć się dużo warzyw i owoców, a tłuszcze pochodzenia zwierzęcego warto zastąpić roślinnymi

– kontrolować wagę

1.     B. Neumeister, I. Besenthal, H. Liebich, Diagnostyka laboratoryjna, Wrocław 2001

2.     Z. Jakubowski, J. Kabata, L. Kalinowski, M. Szczepańska-Konkel, S. Angielski, Badania laboratoryjne w codziennej praktyce. Wartości referencyjne i interpretacje, Gdańsk 1998

4.     red. Z. Plucińska, Mała encyklopedia medycyny, Warszawa 1990

5.     S. Kraczkowska, Z. Suchacka, J. Pachecki, Podwyższone stężenie homocysteiny we krwi jako wskaźnik zagrożenia zdrowia, w: Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego AMW, 3(2005)

6.     J. Skrzypczak, M. Szczepańska, Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie, w: Służba Zdrowia 84-87 (2005)

7.       www.menopauza.biz.pl; www.labtestsonline.pl; www.chorobyserca.pl; www.zdrowo.info.pl; www.biomedical.pl; www.poradnikmedyczny.pl