ZUM u dziecka – co to jest?

Zakażenie układu moczowego, ZUM, u dziecka jest częstą chorobą. Przyczyny schorzenia są różne: niedostateczna higiena okolic intymnych, wady anatomiczne układu wydalniczego, zakażenia pasożytnicze i inne. Objawy ZUM zależą od wieku chorego – we wczesnym dzieciństwie rozpoznanie może być trudne ze względu na niespecyficzne symptomy. Podstawą leczenia zakażenia układu moczowego jest antybiotykoterapia.

Co to jest układ moczowy?

Układ moczowy (układ wydalniczy) jest jednym z najważniejszych systemów w organizmie człowieka. Odpowiada za produkcję, przechowywanie i wydalanie moczu. Usuwanie z organizmu nadmiaru wody, soli mineralnych i zbędnych produktów przemiany materii pozwala między innymi na utrzymanie równowagi płynów ustrojowych, co ma niebagatelny wpływ na regulowanie ciśnienia tętniczego krwi.

W skład układu moczowego wchodzą: :

• nerki –parzysty narząd, zlokalizowany pozaotrzewnowo w tylnej ścianie jamy brzusznej. Budują je „filtrujące krew” nefrony, składające się z kłębuszka oraz kanalika nerkowego. Krew  doprowadzana jest do nerek tętnicą nerkową. Kłębuszki nerkowe uczestniczą w produkcji moczu, odpowiadając za usuwanie z krwi zbędnych metabolitów (np. mocznika i kreatyniny). Kanaliki  nerkowe zatrzymują małe cząsteczki (woda, elektrolity, glukoza),  jednocześnie eliminując zbędne produkty przemiany materii;
• moczowody – dwa przewody, umożliwiające transport moczu z nerek do pęcherza moczowego;
• pęcherz moczowy –narząd znajdujący się w dolnej części jamy brzusznej, w którym gromadzi się mocz. Budują go głównie mięśnie i tkanka łączna, dlatego pęcherz ma możliwość kurczenia się i rozciągania;
• cewka moczowa – umożliwia  wydalenie moczu na zewnątrz organizmu. Ujście zewnętrzne cewki u kobiet znajduje się w brodawce cewkowej, a u mężczyzn na czubku żołędzi.

Choroby układu moczowego mogą dotyczyć każdego z elementów tworzących  układ wydalniczy. Najczęściej spotykane schorzenia to: kamica nerkowa, nietrzymanie moczu, zapalenie pęcherza moczowego, częstomocz.

Co to jest ZUM u dziecka?

ZUM (zakażenie układu moczowego) u dziecka jest stanem zapalnym układu wydalniczego, będącego następstwem obecności drobnoustrojów.  Wyróżniamy:

• zapalenie górnych dróg moczowych – sytuację, gdy stan zapalny obejmuje nerki (odmiedniczkowe zapalenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek);
• zapalenie dolnych dróg moczowych – schorzenie, w którym stan zapalny rozwija się w obrębie pęcherza i/lub cewki moczowej. Występuje częściej, ale jest mniej groźne niż zapalenie górnych dróg moczowych.

ZUM u dziecka jest zjawiskiem powszechnym – uważa się, że zakażenie układu moczowego jest jednym z najczęstszych infekcji bakteryjnych w populacji pediatrycznej. Do 3. miesiąca życia na rozwój zakażenia układu moczowego bardziej narażeni są chłopcy niż dziewczynki (związane jest to z częstszym występowaniem wad wrodzonych układu moczowego u płci męskiej). Od około 8. miesiąca życia, ZUM częściej diagnozowany jest u dziewczynek z racji uwarunkowań anatomicznych (krótsza niż u chłopców cewka moczowa jest bardziej podatna na infekcje). Zakłada się, że przed ukończeniem 5. roku życia, około 8% dziewczynek oraz 1-2% chłopców doświadcza co najmniej jednego epizodu ZUM.

ZUM u dziecka – przyczyny

Najczęstszą przyczyną ZUM u dziecka jest pałeczka okrężnicy Escherichia coli (E. coli), bakteriapowszechnie bytująca w układzie pokarmowym (jelicie), wydalana wraz z kałem – odpowiada ona aż za około 85% zakażeń dróg moczowych. Rzadziej ZUM wywołują: bakterie: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter cloacae; wirusy czy grzyby.

Do zakażenia przyczynia się niedostateczna higiena okolic intymnych dziecka, zbyt rzadka wymiana pieluch – obecny w kale patogen E. coli, poprzez cewkę moczową przedostaje się do układu moczowego, prowadząc do rozwinięcia się w nim stanu zapalnego (jest to tzw. zakażenie wstępujące). Na ZUM cierpią nie tylko niemowlęta, ale równie starsze dzieci – maluchy w wieku przedszkolnym samodzielnie korzystające z ubikacji, często nie zachowują zaleceń. Podcierając okolice intymne w kierunku od odbytu ku cewce moczowej, przenoszą  chorobotwórcze bakterie do dróg moczowych.

U dzieci istnieje również ryzyko zakażenia układu moczowego drogą krwiopochodną, choć taka sytuacja zdarza się rzadko i dotyczy głównie noworodków oraz dzieci chorych z niedoborami odporności. W tym przypadku drobnoustroje (bakterie, rzadziej grzyby lub wirusy) przedostają się do układu moczowego za pośrednictwem krwi. Patogeny kolonizują najpierw nerki (wywołując odmiedniczkowe zapalenie nerek), a stamtąd rozprzestrzeniają się na inne części układu moczowego.

Do rozwoju zakażenia układu moczowego może również dojść w wyniku zarażenia pasożytniczego przewodu pokarmowego (np. owsicą). Schorzenie często dotyka również dzieci cierpiące na kamicę nerkową. Chorzy, u których zachodzi konieczność cewnikowania są bardziej narażeni na rozwój ZUM – im dłużej cewnik utrzymywany jest w drogach moczowych, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju schorzenia. Wcześniactwo czy dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania wad wrodzonych i zakażeń układu moczowego są czynnikami predysponującymi do rozwoju ZUM.

Nawracające ZUM u dziecka

Jeśli u dziecka pojawiają się nawracające zakażenia układu moczowego, wówczas należy wykonać badania pod kątem obecności wad anatomicznych dróg moczowych. W tym przypadku zakażenia układu moczowego mogą być efektem między innymi:

• cofania się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu, a niekiedy nawet do nerek (tzw. VUR, ang. vesicoureteral reflux ) – stan taki, refluks pęcherzowo-moczowodowy –  może wynikać między innymi z nieprawidłowej budowy połączenia moczowodowo-pęcherzowego;
• obecności zastawki cewki tylnej (tzw. PUV, ang. posterior urethral valves) – wady wrodzonej u chłopców, w której zwężenie w cewce moczowej prowadzi do zwiększonego ciśnienia w układzie moczowymsprzyjającego nawrotowemu ZUM;
• ektopii moczowodów – nieprawidłowego ujścia moczowodów poza pęcherz moczowy;
• obecności dwóch moczowodów odprowadzających mocz z jednej nerki;
• uchyłków pęcherza moczowego, w których może zalegać mocz;
• sklejenia warg sromowych u dziewczynek, stulejki u chłopców.

Nawracające ZUM u dziecka bywa również wywołane wadami czynnościowymi pęcherza moczowego. Jedną z nich jest dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego, objawiająca się niemożnością utrzymania moczu oraz trudnościami z opróżnianiem pęcherza moczowego, co sprzyja rozwojowi ZUM.

Jeśli dziecko miało już zakażenie układu moczowego w przeszłości, warto pozostać w stałym kontakcie z pediatrą lub nefrologiem dziecięcym. Dzieci z nawracającymi infekcjami układu moczowego powinny być poddane szczegółowej diagnostyce – wraz z kolejnymi zakażeniami wzrasta ryzyko powikłań, w tym uszkodzenia nerek.

ZUM u dziecka – objawy

Objawy ZUM u dziecka zależą od wieku. U małych dzieci trudniej jest zdiagnozować schorzenie, ponieważ objawy nie są charakterystyczne. Wśród najmłodszej populacji mogą pojawiać się dolegliwości bólowe i tkliwość brzucha. Dziecko jest niespokojne, płacze, odmawia jedzenia i picia, nie przybiera na wadze, występują wymioty oraz biegunka. Może rozwinąć się gorączka i często jest to jedyny objaw ZUM u dziecka do drugiego roku życia.

Starsze dzieci skarżą się na ból/pieczenie cewki moczowej podczas mikcji, bolesne parcie na mocz, ból w podbrzuszu oraz okolicy lędźwiowej. Dziecko może nie kontrolować oddawania moczu (mimowolna mikcja), często pojawia się podwyższona temperatura ciała.

U chorego w każdym wieku mocz może przybierać ciemniejszą, mętną barwę, pachnieć amoniakiem – te objawy powinny być sygnałem alarmowym dla opiekunów dziecka.

ZUM u dziecka – diagnostyka

Nierozpoznane, nieleczone, zakażenie układu moczowego grozi poważnymi konsekwencjami, takimi jak np.: rozprzestrzenienie się infekcji poza układ wydalniczy, wstrząs septyczny, uszkodzenie nerek czy powstanie blizn pozapalnych w miąższu nerkowym. Dlatego, jeśli u dziecka pojawiają się objawy mogące świadczyć o rozwoju zakażenia układu moczowego, należy skontaktować się z lekarzem pediatrą. W pierwszej kolejności specjalista przeprowadza wywiad na temat niepokojących objawów oraz bada dziecko. Uważnie ogląda zewnętrzne narządy moczowo-płciowe dziecka – sprawdza czy nie są zaczerwienione, opuchnięte i czy w ich obrębie nie pojawiają się takie nieprawidłowości jak stulejka (u chłopców) czy sklejenie warg sromowych (u dziewczynek).

Ważne jest przekazanie specjaliście informacji na temat rodzinnego występowania ZUM oraz wad układu moczowego u najbliższych krewnych (rodziców, rodzeństwa).

W przypadku podejrzenia ZUM, lekarz zleca badanie ogólne moczu, uwzględniające: ciężar właściwy, obecność białka, leukocytów, erytrocytów lub innych nieprawidłowych składników w moczu. W osadzie moczu, podstawową nieprawidłowością, która może wskazywać na rozwój zakażenia układu moczowego jest leukocyturia. Rozpoznawana jest w przypadku  obecności ponad 5 leukocytów w polu widzenia (wpw) mikroskopu w  moczu nieodwirowanym; 10 i więcej leukocytów wpw w moczu odwirowanym lub  gdy liczba leukocytów przekracza wartość referencyjną dla badania  w mikroskopii automatycznej lub cytometrze przepływowym. Ponadto w moczu może można stwierdzić: krwinkomocz/krwiomocz, niewielki białkomocz oraz azotyny.

Kolejnym, bardzo istotnym badaniem, które zleca lekarz jest posiew moczu, czyli badanie bakteriologiczne, pozwalające na zidentyfikowanie bakterii odpowiedzialnej za rozwój zakażenia układu moczowego. Ze znamienną bakteriurią mamy do czynienia w sytuacji obecności bakterii w moczu w ilości:

• 10³ CFU/ml w próbce moczu pobranego przez nakłucie nadłonowe,
• 10⁴ CFU/ml w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie,
• ≥ 10⁵ CFU/ml w próbce moczu pobranego ze środkowego strumienia.

Specjalista zleca również badanie krwi:

• morfologię krwi obwodowej,
• markery funkcji nerek (stężenia mocznika i kreatyniny),
• wskaźniki stanu zapalnego: odczyn Biernackiego (OB) oraz stężenie białka ostrej fazy, CRP (ang. C Reactive Protein).

Lekarz niekiedy poleca przeprowadzić USG jamy brzusznej – w trakcie badania specjalista określa między innymi rozmiar nerek oraz grubość ich miąższu. Badanie umożliwia również wykrycie zaburzeń odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego czy zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji. USG jest także pomocne w diagnostyce wad anatomicznych układu moczowego dziecka.

O konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań (np. cystouretrografii mikcyjnej, scyntygrafii nerek) powinien zadecydować pediatra lub nefrolog dziecięcy.

W diagnostyce zakażenia układu moczowego, lekarz bierze pod uwagę nie tylko wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, ale również wyniki badania przedmiotowego, objawy kliniczne, analizę czynników ryzyka oraz wywiad przeprowadzony z opiekunami dziecka.

Pobieranie moczu u dziecka do badania

Aby wynik badania moczu był wiarygodny, należy prawidłowo pobrać próbkę w trakcie mikcji kontrolowanej lub spontanicznej.

U starszych dzieci trzeba podmyć krocze, starannie je osuszyć i poprosić o oddanie moczu do czystego pojemnika (można go zakupić w aptece). Ważne, aby do badania trafił mocz pochodzący ze strumienia oddawanego w środku mikcji – ten wydalany w pierwszej kolejności może zawierać materiał pochodzący z dróg rodnych dziewczynek lub (w przypadku chłopców) materiał spod napletka. Jeśli próbka moczu zostanie pobrana nieprawidłowo, może zostać zanieczyszczona przez co  wynik badania będzie fałszywie dodatni.

Przeczytaj także: https://diag.pl/pacjent/artykuly/srodmiazszowe-zapalenie-pecherza-moczowego/

Pobranie próbki moczu u małych dzieci, które nie potrafią zasygnalizować potrzeby skorzystania z toalety, może być znacznie trudniejsze. Dość powszechne (choć niezalecane) jest stosowanie specjalnych woreczków przyklejanych na krocze. Warto wiedzieć, że w pobranym w ten sposób moczu bardzo szybko rozwijają się patogeny, bardzo łatwo zanieczyścić go bakteriami spoza dróg moczowych. Jeśli mocz został pobrany do woreczka, należy go natychmiast dostarczyć do laboratorium.

Alternatywą są specjalne płytki do badania bakteriologicznego, które wystarczy polać kilkoma kroplami moczu z obu stron – procedurę należy przeprowadzić zgodnie z instrukcją dołączoną do opakowania. Czasami lekarz zleca pobranie moczu cewnikiem z pęcherza, co znacznie obniża ryzyko zanieczyszczenia próbki przeznaczonej do badania laboratoryjnego.

Lekarz może zadecydować również o przeprowadzeniu nakłucia nadłonowego – lekarz nakłuwa igłą pęcherz dziecka powyżej spojenia i pobiera do strzykawki mocz. Powikłania po aspiracji moczu tą drogą są bardzo rzadkie, jeżeli kontroluje się zabieg poprzez USG.

Mocz (niezależnie od sposobu jego pozyskania do badania) powinien być pobrany przed rozpoczęciem leczenia – podanie dziecku nawet jednej dawki leku może skutkować fałszywym wynikiem posiewu moczu.

Leczenie – co na ZUM u dziecka?

Podstawą terapii ZUM u dziecka jest doustna, dożylna lub sekwencyjna antybiotykoterapia/chemioterapeutyka – rodzaj i dawkowanie leków dostosowane jest odpowiednio do wieku chorego, wyników badań laboratoryjnych (badania ogólnego oraz posiewu moczu), lokalizacji zakażenia i objawów klinicznych. Specjalista może zadecydować o terapii empirycznej – kieruje dziecko na badanie związane z posiewem moczu, a po pobraniu próbki moczu zaleca przyjmowanie leku, który wg. opinii lekarza zwalczy zakażenie dróg moczowych. Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego, leczenie powinno być kontynuowane/korygowane w oparciu o antybiogram.

Podjęcie właściwej terapii zapobiega odległym skutkom zakażenia. Celem leczenia jest eliminacja chorobotwórczych bakterii z układu wydalniczego, obniżenie ryzyka uogólnienia infekcji bakteryjnej oraz likwidacja stanu zapalnego.

ZUM u dziecka – leczenie szpitalne

Przypadki ZUM u noworodków i  niemowlęt poniżej 3. miesiąca życia muszą być leczone w szpitalu. Hospitalizacja jest konieczna, kiedy dziecko wymaga dożylnego podawania leków lub jest narażone na odwodnienie (np. gdy cierpi na intensywne wymioty, biegunkę i/lub odmawia picia). Lekarz kieruje dziecko do szpitala, jeśli jego stan ogólny jest poważny oraz gdy zachodzi potrzeba przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki układu moczowego (urografii, cystografii) czy cewnikowania. Wskazaniem do hospitalizacji są również niedobory odporności dziecka czy brak reakcji organizmu na leczenie ambulatoryjne.

Sprawdź również: https://diag.pl/pacjent/artykuly/zapalenie-nerek-co-warto-wiedziec/

W trakcie leczenia bardzo ważne jest podawanie dziecku odpowiedniej ilości płynów oraz wyjątkowa dbałość o higienę okolic intymnych. Choremu należy podawać żywność dostosowaną do wieku, posiłki powinny być tak przygotowane, aby uniknąć zaparć.

W sytuacji gdy przyczyną ZUM są wady anatomiczne, lekarz może zadecydować o konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

ZUM u dziecka – zapobieganie

Zapobieganie zakażeniom układu moczowego u dzieci obejmuje kilka ważnych działań, które mogą pomóc w obniżeniu ryzyka ich wystąpienia.

Bardzo ważna jest prawidłowa higiena intymna – u dziewczynek należy myć okolice intymne w kierunku od przodu do tyłu (a nie odwrotnie!), aby zapobiec przenoszeniu bakterii z okolic odbytu do cewki moczowej. U chłopców trzeba dbać o delikatne, regularne oczyszczanie okolicy napletka. Starsze dzieci warto uczyć prawidłowej higieny okolic intymnych oraz nawyków toaletowych. U młodszych konieczne jest częste wymienianie pieluch (każdorazowo po wydaleniu kału) – przy okazji zmiany pieluszki należy przemyć okolice intymne czystą, ciepłą wodą. Warto unikać długich, gorących kąpieli oraz agresywnych środków myjących, które podrażniają ujście cewki moczowej.

Niezwykle istotne jest regularne korzystanie z toalety. Przetrzymywanie moczu sprzyja rozwojowi zakażenia układu moczowego. Z kolei zaparcia powodują nadmierny ucisk zalegających mas kałowych w jelitach na pęcherz, co może utrudniać jego opróżnianie. Bardzo ważne jest również regularne pojenie dziecka – większa ilość przyjmowanych płynów wspomaga pracę nerek oraz zmniejsza ryzyko zaparć. Dieta dziecka powinna być bogata w produkty wspierające perystaltykę jelit: owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste. W sytuacji wystąpienia zakażeń pasożytniczych, należy podjąć stosowne leczenie – w przypadku owsicy, dziecko drapiąc swędzącą skórę okolic odbytu, przenosi chorobotwórcze bakterie w okolice cewki moczowej.

Dowiedz się więcej: https://diag.pl/pacjent/artykuly/zapalenie-pecherza-moczowego-objawy-leczenie/

Aby ograniczyć ryzyko rozwoju ZUM należy zadbać o odpowiednią bieliznę dziecka. Najlepiej, aby była zrobiona z przewiewnej bawełny bez dodatku materiałów syntetycznych. Bielizna i odzież powinny być luźne i nie uciskać okolic intymnych. Jeśli dziecko cierpi na anatomiczne wady układu moczowego, konieczne może być przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, aby uniknąć nawrotów ZUM. Profilaktyczne podawanie preparatów probiotycznych czy wyciągów z żurawiny należy skonsultować z pediatrą.