Badania po poronieniu - poznaj możliwości badań genetycznych i immunologicznych

Badania po poronieniu stanowią nieocenione źródło wiedzy na temat przyczyn niepowodzeń położniczych u par starających się o dziecko oraz są kluczem do ich prokreacyjnego sukcesu w przyszłości. Możliwości dzisiejszej diagnostyki, pozwalają na skuteczne określenie podłoża poronień oraz wdrożenie profilaktyki bądź leczenia przyczyn niepowodzeń położniczych. Badania genetyczne, anatomiczne, immunologiczne, hormonalne, poszerzone o stwierdzenie braku lub obecność zakażeń i zaburzeń metabolicznych, pozwalają na rozpoznanie przyczyny poronień. Od jakich badań zacząć w przypadku poszukiwania przyczyn poronienia?

Poronienie – jak się definiuje?

WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) definiuje poronienie jako samoistne wydalenie z organizmu matki zarodka bądź płodu przed 22 tygodniem ciąży lub zarodka bądź płodu o masie poniżej 500 g. Poronienia zdarzają się ciężarnym nawet w 20% przypadków ciąż.

Najprostszy podział klasyfikuje poronienia jako spontaniczne (samoistne) oraz nawykowe (nawracające). Poronienia spontaniczne są najczęstszym powikłaniem ciąży i często pozostają niezauważone. Poronienia nawykowe, definiowane jako utrata przynajmniej 3 kolejnych ciąż, dotyczą nawet 1% kobiet starających się o dziecko. W praktyce już 2 następujące po sobie poronienia bywają wskazaniem do podjęcia diagnostyki, gdyż ryzyko utraty dziecka wzrasta i może wynosić nawet 45% przy kolejnych ciążach.

Badania po poronieniu

Badania po poronieniu pozwalają na zdiagnozowanie niepowodzeń w staraniach się o dziecko i ich skuteczne wyeliminowanie. Zaliczamy do nich:

• badania genetyczne,
• badania immunologiczne,
• badania anatomiczne (np. USG miednicy mniejszej),
• badania krwi (hormonalne, metaboliczne, infekcyjne, krzepliwości, morfologia),
• badania patomorfologiczne.

Badania genetyczne po poronieniu

Najczęstszymi przyczynami poronień samoistnych są, należące do czynników genetycznych, strukturalne (6%) i liczbowe (86%) anomalie chromosomowe. Ocenia się, że nawet 50 – 60% poronień epizodycznych oraz 5-6% poronień nawykowych w pierwszym trymestrze, może być spowodowanych aberracjami, czyli zmianami w budowie lub liczbie chromosomów. Mogą one powstać po zapłodnieniu lub zostać przekazane przez rodziców.

• Wśród badań genetycznych rekomendowanych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, wykonywanych po poronieniu, zalecane jest wykonanie kariotypu obojga rodziców w limfocytach krwi obwodowej. W 3-6% przypadków nawracających poronień, któreś z partnerów jest nosicielem aberracji chromosomowej, a ocena kariotypu pozwala na pełną analizę ilości i jakości chromosomów u obojga rodziców. Co ważne, wynik badania wskazujący na aberrację u rodziców nie musi skutkować manifestacją choroby u dziecka. Aberracje ilościowe możliwe do stwierdzenia w badaniach genetycznych to: diagnozowane najczęściej – trisomie (13,15,16,18,21,22, X), rzadziej monosomie (X), tripliodie i teraploidie.

• Badanie kariotypu płodu metodą mikromacierzy (CGH). Przy nawracających poronieniach zaleca się badanie kariotypu płodu, ponieważ wykryta aneuploidia chromosomalna u zarodka pozwala na polepszenie rokowań w przypadku kolejnej ciąży. Nieprawidłowości, wynikające ze strony płodu, stanowią aż 50-80% przyczyn poronień samoistnych w I trymestrze ciąży. Materiał do badań stanowić może odpowiednio zabezpieczony materiał z poronienia – krew obwodowa, fragment kosmówki, płyn owodniowy. Jest to badanie dokładniejsze niż klasyczna analiza kariotypu płodu.

• Wykrywanie mutacji genów – diagnostyka matczynej trombofilii wrodzonej. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swoich rekomendacjach wskazuje na konieczność diagnostyki w kierunku trombofilii wrodzonej u kobiet z nawykowymi poronieniami. Oznaczamy tutaj:
  • gen czynnika V Leiden, gen polimorfizmu czynnika V,
  • polimorfizm genu antytrombiny PAI-I (SERPINC1),
  • gen protrombiny (wariant G20210A),
  • polimorfizm genu MTHFR (warianty C677T i A1298C) – problem z przyswajaniem kwasu foliowego, skutkiem czego są wady rozwoju cewy nerwowej.

• Badanie genetyczne diagnozujące celiakię. Niektóre badania wykazują korelację niepowodzeń położniczych z nieleczoną celiakią. Ryzyko poronienia u osób z nieleczoną celiakią, w stosunku do osób stosujących dietę bezglutenową jest 10 razy większe. Wykonanie badania genów HLA DQ2.2 i/lub HLA DQ2.5 i/lub HLA DQ8 pozwala stwierdzić predyspozycje do wystąpienia celiakii oraz wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne.

Niezaprzeczalną zaletą badań genetycznych u rodziców jest fakt, iż można je wykonać w dowolnym momencie życia, bez względu na czas, który minął od poronienia.

Badania immunologiczne po poronieniu

Immunologiczne przyczyny poronień są wymieniane jako jedne z najczęstszych czynników poronień nawracających i stanowią 65-75% przyczyn poronień nawykowych. Badania immunologiczne należy przeprowadzić w ciągu 6 tygodni po poronieniu.

Czynniki immunologiczne prowadzące do poronień dzielą się na:

• alloimmunologiczne – potraktowanie tkanek płodu jako obcych przez organizm matki (układ HLA) lub przesuniecie równowagi odpornościowej organizmu matki w kierunku aktywacji czynników niszczących płód,
• autoimmunogenne – występowanie autoprzeciwciał (przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała przeciwko antygenom łożyska (APA), przeciwciała anty- TG i anty- TPO).

Badania immunologiczne po poronieniu polegają na oznaczeniu przeciwciał we krwi obwodowej i pozwalają wykluczyć lub potwierdzić wpływ czynnika autoimmunologicznego na utrzymanie ciąży. Badania immunologiczne zalecane po poronieniu to:

• P/ciała ANA – w przebiegu tocznia rumieniowego układowego oraz twardziny, przeciwciała te mogą powodować uszkodzenia zarodka lub płodu,          
• P/ciała anty-TG i anty-TPO – w przebiegu autoimmunologicznych schorzeń tarczycy, które, nieleczone, mogą niekorzystnie wpływać na rozwój płodu,
• P/ciała antyfosfolipidowe – są przyczyną zespołu antyfosfolipidowego, prowadzącego do poronień.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest chorobą autoimmunologiczna, w przebiegu której w krwiobiegu pojawiają się specyficzne przeciwciała skierowane przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipidowym. Objawia się zakrzepicą żylną lub tętniczą oraz niepowodzeniami położniczymi. Diagnostyka laboratoryjna APS obejmuje oznaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych: antykoagulantu tocznia (LAC) i przeciwciał antykardiolipinowych (ACA), przeciwciał przeciw ß2-glikoproteinie 1. Występują one u ok 4% kobiet zdrowych, jednak u kobiet z nawracającymi poronieniami występują z częstością do 20%.

Do większości poronień związanych z APS dochodzi już w I trymestrze ciąży, stąd dla pomyślnego rokowania kluczowe jest szybkie rozpoznanie zespołu. Rozpoznanie APS wymaga obecności co najmniej jednego objawu klinicznego oraz jednego dodatniego testu diagnostycznego na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych w zakresie przeciwciał klas IgM i IgG, powtórzonego dwukrotnie w odstępie co najmniej 6 tygodni (schemat diagnozowania APS).

Schemat diagnozowania zespołu antyfosfolipidowego

Badania służące wykryciu przyczyny alloimunologicznej proponowane w przypadku nawracających poronień to:

• test limfocytotoksyczny,
• ocena odsetkowa subpopulacji limfocytów, w tym komórek NK,
• ocena antygenów HLA klasy I i II u obojga partnerów (HLA sharing).

Badania krwi po poronieniu

Badania krwi po poronieniu obejmują badania hormonalne, infekcyjne, biochemiczne, oznaczenie krzepliwości i jej wskaźników oraz badanie morfologii krwi.

Badania hormonalne zlecane zazwyczaj około 3 miesiące po zakończeniu ciąży, obejmują oznaczenie:

• stężenia hormonów płciowych – progesteronu, estrogenu, hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH), prolaktyny (PRL). Regulują one implantację, rozwój zarodka i utrzymanie ciąży, stąd wahania ich stężeń mogą utrudniać utrzymanie ciąży,
• poziomu hormonów tarczycy (TSH, fT3, fT4). Zaburzenia stężeń tych hormonów mogą przyczyniać się do trudności z donoszeniem ciąży.

Badania infekcyjne w kierunku zakażeń z grupy TORCH – toksoplazmoza, różyczka, opryszczka, inne np. kiła, listerioza, HIV), zakażeń pierwotniakowych oraz grzybiczych (Candida). Czynniki infekcyjne mogą powodować poronienia samoistne u kobiet, ponieważ zakażeniom tym mogą towarzyszyć wewnątrzmaciczne infekcje płodu.

Badania diagnozujące choroby metaboliczne np. cukrzycę, która niewyrównana może być przyczyną niepowodzeń położniczych.

Badania krzepliwości i morfologii obejmujące APTT, stężenie fibrynogenu, stężenie białka S i C oraz antytrombiny, czynniki krzepnięcia VII, IX lub XI – pomocniczo w wykrywaniu trombofilii wrodzonej.

Badania po poronieniu to narzędzie niezbędne do poznania etiopatogenezy niepowodzeń położniczych. Poznanie przyczyn pozwala na ich skuteczne wyeliminowanie poprzez leczenie lub profilaktykę prenatalną. Badania przeprowadzone po poronieniu są szansą na urodzenie zdrowego dziecka dla par z wcześniejszymi niepowodzeniami rozrodu w wywiadzie.

Mgr Jolanta Pawłowska

Bibliografia:

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po zapłodnieniu in vitro. Przegląd menopauzalny 06/2024 s. 8-12;
2. https://www.mp.pl/pacjent/ciaza/przebiegciazy/90964,poronienie
3. Do chromosomal abnormalities reappear in subsequent pregnancies and how often? Skrzypczak Jan, Kwinecka-Dmitriew Barbara, Zakrzewska Monika, Latos-Bieleńska Anna. Ginekol Pol. 2010, 81, s. 681-686;
4. Położnictwo i ginekologia w zarysie. Errol Norwitz, John o. Schroge. PZWL 2006; s. 48-5;
5. Poronienia nawracające. Ware Branch, MD, Mark Gibson, MD, Robert M. Silver, MD. N Engl J Med 2010;363: s. 1740-47;
6. Położnictwo i ginekologia. Tom I położnictwo. Grzegorz H. Bręborowicz. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2007 s. 127-129;
7. Monografia. Najczęstsze powikłania ciąży część II. Agata Karowicz-Bilińska, Urszula Kowalska- Koprek, Łódź 2022;
8. Celiakia. Dieta bezglutenowa. Co powinieneś o tym wiedzieć? A. Szaflarska-Popławska, B. A. Cichańska, K. Kupczyk. Wydawnictwo Centrum Promocji i Reklamy REMEDIA, Bydgoszcz 2009;
9. Trombofilie wrodzone — diagnostyka i postępowanie u dorosłych. Zalecenia Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów — 2022. Journal of Transfusion Medicine 2022, tom 15, nr 3, 183–195.