Niewydolność wątroby – objawy, diagnostyka, leczenie i rokowania

Niewydolność wątroby (NW) to zespół kliniczno-biochemiczny wynikający z masywnego uszkodzenia i utraty czynnych hepatocytów (komórek wątroby), prowadzący do zaburzenia podstawowych funkcji metabolicznych, detoksykacyjnych i syntetycznych tego narządu.

Etiopatogeneza niewydolności jest wieloczynnikowa i różni się w zależności od postaci klinicznej oraz specyfiki populacyjnej. Najczęstsze przyczyny niewydolności wątroby obejmują szerokie spektrum czynników: zakażenia wirusowe (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, HSV), toksyczne (leki, alkohol, muchomor sromotnikowy), autoimmunologiczne (AZW, PBC, PSC), metaboliczne i genetyczne (choroba Wilsona, hemochromatoza, niedobór alfa-1-antytrypsyny, wrodzone zespoły metaboliczne), naczyniowe (zakrzepica, zespół Budda-Chiariego) oraz cholestatyczne. Mechanizmy obejmują bezpośrednie uszkodzenie hepatocytów, przewlekłą aktywację zapalenia i autoagresji, zaburzenia odpływu żółci lub krwi, akumulację toksycznych metabolitów. Charakterystyka etiologiczna zależy od postaci (ostra/przewlekła), wieku pacjenta, regionu geograficznego i czynników populacyjnych. W wielu przypadkach etiologia jest złożona i wieloczynnikowa, co wymaga interdyscyplinarnej diagnostyki i leczenia.

Wirusowe zapalenia wątroby

Wyróżnia się wirusy pierwotnie hepatotropowe (uszkadzające głównie wątrobę) oraz wtórnie hepatotropowe (uszkadzające poza innymi narządami wątrobę).

Wirusy pierwotnie hepatotropowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

• HAV i HEV – wywołują ostrą postać choroby, szczególnie HEV może prowadzić do piorunującej niewydolności wątroby u kobiet w ciąży oraz osób z niedoborami odporności.
• HBV i HDV – mogą powodować zarówno ostre (w tym nadostre i piorunujące) jak i przewlekłe uszkodzenia. Nadkażenie HDV u osoby z przewlekłym HBV znacznie pogarsza rokowanie.
• HCV – cechuje się głównie przewlekłym przebiegiem z powolnym rozwojem marskości i schyłkowej niewydolności; ostra niewydolność wątroby występuje rzadko.

Do wirusów wtórnie hepatotropowych zaliczane są takie patogeny jak:

• cytomegalowirus (CMV),
• wirus Epsteina-Barra (EBV),
• wirus opryszczki pospolitej (HSV),
• adenowirusy,
• enterowirusy,
• paramyksowirusy,
• parwowirus B19,
• wirus dengi,
• wirus żółtej gorączki,
• filowirusy ebola,
• marburg.

Toksyczne uszkodzenia wątroby

Toksyczne uszkodzenie wątroby powstaje w wyniku działania substancji, takich jak:

• leki,
• toksyny niezwiązane z lekami,
• alkohol (niewydolność wątroby alkoholowa).

Wśród leków szczególne miejsce zajmuje paracetamol, który w krajach rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną toksycznych uszkodzeń wątroby. Oprócz niego niebezpieczne mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), antybiotyki, preparaty onkologiczne, hormonalne oraz przeciwpadaczkowe, jak również metotreksat, amiodaron, metylodopa czy różnego rodzaju preparaty ziołowe.

Uszkodzenie wątroby może mieć charakter bezpośredni – wywołany toksycznym działaniem substancji – lub pośredni, poprzez wywołanie reakcji prowadzących do martwicy komórek wątrobowych i rozwoju ostrej niewydolności, czego przykładem jest masywna martwica po przedawkowaniu paracetamolu. Długotrwałe stosowanie leków hepatotoksycznych może natomiast skutkować stopniowym rozwojem marskości wątroby.

Do substancji toksycznych spoza grupy leków należą między innymi:

• muchomor sromotnikowy, który stanowi częstą przyczynę zatruć w Polsce,
• czterochlorek węgla,
• żółty fosfor,
• a także toksyny produkowane przez bakterie i glony.

Te związki prowadzą do bezpośredniego uszkodzenia hepatocytów, co często skutkuje gwałtownie postępującą, piorunującą niewydolnością wątroby.

Alkohol jest kolejnym istotnym czynnikiem toksycznym. Jego przewlekłe spożycie wywołuje szereg patologicznych zmian, począwszy od alkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, przez alkoholowe zapalenie wątroby, aż po marskość i schyłkową niewydolność narządu. Toksyczne produkty przemiany etanolu wywołują stres oksydacyjny, zaburzają funkcjonowanie mitochondriów, aktywują odpowiedź immunologiczną organizmu oraz sprzyjają procesom włóknienia wątroby.

Autoimmunologiczne choroby wątroby

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) to choroba o charakterze przewlekłym, w której dochodzi do stopniowego uszkadzania wątroby na skutek nieprawidłowej odpowiedzi układu odpornościowego skierowanej przeciwko własnym antygenom komórek wątrobowych. W przebiegu tej choroby powstaje naciek z limfocytów, co prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, stopniowego włóknienia tkanki wątrobowej, rozwoju marskości, a w konsekwencji do niewydolności narządu. Do czynników sprzyjających rozwojowi AZW należą współistniejące inne choroby autoimmunologiczne oraz płeć żeńska.

• Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy atakuje drobne przewodziki żółciowe w obrębie wątroby, powodując ich stopniowe niszczenie. Skutkiem tego procesu jest przewlekła cholestaza, czyli utrudniony odpływ żółci, która z czasem prowadzi do rozwoju marskości i niewydolności wątroby. Charakterystyczne dla PBC jest występowanie we krwi przeciwciał AMA oraz ANA.

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) również ma podłoże autoimmunologiczne. W tej chorobie dochodzi do przewlekłego zapalenia oraz włóknienia, a następnie zwężeń wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Proces chorobowy prowadzi do narastającej cholestazy i uszkodzenia tkanki wątrobowej, a w konsekwencji do rozwoju marskości oraz niewydolności narządu.

Choroby metaboliczne i genetyczne

• Choroba Wilsona to wrodzona choroba metaboliczna, w której dochodzi do zaburzenia wydalania miedzi z organizmu. W efekcie tego procesu miedź gromadzi się w wątrobie oraz innych narządach, prowadząc do ich uszkodzenia. Toksyczne działanie miedzi polega na indukowaniu powstawania wolnych rodników i bezpośrednim uszkadzaniu hepatocytów. W zależności od wieku pacjenta może objawiać się ostrą niewydolnością wątroby u dorosłych, natomiast u dzieci częściej prowadzi do przewlekłej postaci choroby.

• Hemochromatoza dziedziczna jest schorzeniem, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie. Najczęściej wynika z mutacji genów odpowiedzialnych za regulację gospodarki żelazowej. Nadmiar żelaza odkłada się w wątrobie, prowadząc do jej przewlekłego uszkodzenia oraz rozwoju niewydolności.

• Niedobór alfa-1-antytrypsyny to zaburzenie polegające na nieprawidłowej syntezie tego białka, co skutkuje jego niedoborem w organizmie. Konsekwencją defektu jest przewlekłe uszkadzanie wątroby zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, prowadzące do stopniowego rozwoju niewydolności narządu.

• Wśród innych, rzadszych, lecz istotnych przyczyn przewlekłej niewydolności wątroby wymienia się takie schorzenia jak mukowiscydoza, porfirie, galaktozemia, tyrozynemia, glikogenozy, hiperwitaminoza A czy abetalipoproteinemia. Choroby te charakteryzują się zaburzeniami przemian metabolicznych, które prowadzą do akumulacji toksycznych metabolitów lub substancji, wywierając szkodliwy wpływ na wątrobę.

• Wrodzone zespoły hiperbilirubinemii, takie jak zespół Gilberta, Criglera-Najjara, Dubina-Johnsona czy Rotora, prowadzą do zaburzeń metabolizmu bilirubiny. Mogą one być przyczyną przewlekłej niewydolności wątroby poprzez utrudniony rozkład i wydalanie bilirubiny z organizmu.

Przyczyny naczyniowe i cholestatyczne

Zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda-Chiariego oraz choroba zarostowa żył wątrobowych to schorzenia, które prowadzą do zablokowania odpływu krwi z wątroby. Taka sytuacja skutkuje niedotlenieniem tkanki wątrobowej, martwicą komórek oraz rozwojem niewydolności narządu. W przebiegu tych chorób dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym, czego efektem jest postępująca martwica hepatocytów.

Przewlekła cholestaza polega natomiast na długotrwałym utrudnieniu odpływu żółci z wątroby. Taki stan może być następstwem kamicy żółciowej, nowotworów czy stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Długotrwała cholestaza prowadzi do uszkodzenia komórek wątrobowych, a w konsekwencji do rozwoju marskości wątroby.

Marskość kryptogenna

Marskość o nieustalonej etiologii (kryptogenna) rozpoznawana jest, gdy nie można ustalić konkretnej przyczyny, pomimo pełnej diagnostyki. Stanowi ona istotny odsetek przypadków schyłkowej niewydolności wątroby.

Różnice geograficzne i populacyjne

W krajach rozwiniętych najczęstsze są: alkoholowa choroba wątroby, stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD/MASH), przewlekłe zakażenia HBV/HCV, polekowe uszkodzenia (paracetamol).

W krajach rozwijających się dominuje natomiast: zakażenie HBV, HEV, częściej także toksyczne uszkodzenia (np. muchomor sromotnikowy).

Typy niewydolności wątroby

Niewydolność wątroby może przebiegać w:

• postaci ostrej (acute liver failure, ALF), rozwijającej się gwałtownie w ciągu dni lub tygodni,
• lub przewlekłej (chronic liver failure, CLF), która narasta stopniowo w wyniku długotrwałego uszkodzenia miąższu wątroby.
• Wyróżnia się także schyłkową niewydolność (end-stage liver disease, ESLD), w której funkcje narządu są krytycznie upośledzone.

Typy NW różnią się etiologią, dynamiką przebiegu, obrazem klinicznym oraz rokowaniem.

Ostra niewydolność wątroby

Ostra niewydolność wątroby to nagłe, gwałtowne pogorszenie funkcji metabolicznych i detoksykacyjnych tego narządu, występujące u osoby bez wcześniejszych cech przewlekłej choroby wątroby. Do głównych objawów zalicza się szybkie narastanie encefalopatii wątrobowej oraz zaburzenia krzepnięcia (INR ≥1,5), zazwyczaj w ciągu 8 tygodni od początku objawów, najczęściej żółtaczki. Etiologia jest zróżnicowana – wśród przyczyn wymienia się zatrucia lekami, toksyny, ostre wirusowe zapalenia wątroby, defekty metaboliczne, choroby autoimmunologiczne oraz naczyniowe.

Wyróżnia się trzy główne podtypy ostrej niewydolności wątroby, różniące się tempem rozwoju objawów:

1. Nadostra niewydolność wątroby – encefalopatia pojawia się w ciągu mniej niż 7 dni od początku choroby. Przebieg jest gwałtowny, towarzyszy mu ciężka koagulopatia, znaczny wzrost aminotransferaz (ALT, AST) oraz początkowo niewielka hiperbilirubinemia. Rokowanie jest względnie lepsze niż w postaci podostrej, lecz wymaga natychmiastowego leczenia.
2. Ostra niewydolność wątroby – encefalopatia pojawia się pomiędzy 7. a 21. dniem od początku choroby. Przebieg jest dynamiczny, z narastaniem zaburzeń funkcji wątroby, koagulopatią i rozwojem żółtaczki.
3. Podostra niewydolność wątroby – encefalopatia rozwija się pomiędzy 3. a 26. tygodniem od początku choroby. Aktywność aminotransferaz jest umiarkowanie podwyższona, żółtaczka bywa ciężka, koagulopatia łagodna lub umiarkowana. Często występuje powiększenie śledziony, wodobrzusze i zmniejszenie objętości wątroby – obraz przypomina marskość. Szanse na wyzdrowienie po wystąpieniu encefalopatii są niewielkie.

Wyróżnia się także piorunującą niewydolność wątroby – ekstremalnie szybka i ciężka postać ONW, w której objawy narastają w ciągu kilkudziesięciu godzin do kilku dni, z szybkim rozwojem encefalopatii, śpiączki, obrzęku mózgu i niewydolności wielonarządowej, często utożsamiana z nadostrą postacią. Rokowanie w tej postaci jest bardzo złe.

Przewlekła niewydolność wątroby

Przewlekła niewydolność wątroby rozwija się stopniowo jako następstwo długotrwałego, postępującego uszkodzenia miąższu narządu (np. w przebiegu wirusowego zapalenia, alkoholowej choroby wątroby, chorób autoimmunologicznych, metabolicznych). Objawy narastają przez miesiące lub lata i obejmują przewlekłą żółtaczkę, wodobrzusze, przewlekłą encefalopatię, zaburzenia hemostazy (krwawienia, zakrzepica), zmiany skórne oraz powikłania nadciśnienia wrotnego (krwawienia z żylaków przełyku). Przewlekła niewydolność może przejść w schyłkową fazę choroby.

Schyłkowa niewydolność wątroby

Schyłkowa niewydolność wątroby to terminalny etap przewlekłej choroby, w którym narząd traci niemal całkowicie swoje funkcje. Typowe są objawy zaawansowanej marskości, nasilone zaburzenia krzepnięcia, encefalopatia, wodobrzusze, wyniszczenie organizmu. Utrzymanie homeostazy jest niemożliwe bez leczenia przyczynowego – jedyną skuteczną metodą pozostaje przeszczepienie wątroby.

Objawy niewydolności wątroby

Niewydolność wątroby jest zespołem kliniczno-biochemicznym o złożonej i dynamicznie zmieniającej się manifestacji. Zakres objawów obejmuje zarówno symptomy ogólnoustrojowe, skórne, neurologiczne, jak i laboratoryjne oraz powikłania narządowe, które różnią się w zależności od etiologii, przebiegu oraz stopnia zaawansowania choroby.

Objawy ogólne

Do najczęstszych objawów ogólnych niewydolności wątroby należą:

• Osłabienie i przewlekłe zmęczenie – narastające uczucie męczliwości, często nieustępujące po odpoczynku i niekorelujące z wysiłkiem fizycznym. Może być jedynym objawem przez długi czas.
• Utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała, nudności, wymioty, biegunka, stany podgorączkowe, uczucie pełności w nadbrzuszu.
• Bóle brzucha, mięśni i stawów, bolesne kurcze mięśni.
• Wzdęcia, pobolewanie w prawej okolicy podżebrowej, wygładzenie języka, obrzęk ślinianek.
• Charakterystyczny wygląd („kasztanowy ludzik” – szczupłe kończyny z powiększonym brzuchem i wodobrzuszem).
• Objawy towarzyszące: suchość jamy ustnej i spojówek, okresowy ból w prawym podżebrzu, objawy innych chorób autoimmunologicznych (np. zespół Sjögrena, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, toczeń rumieniowaty, celiakia).

Objawy neurologiczne – encefalopatia wątrobowa

Zaburzenia neurologiczne są jednym z kluczowych elementów obrazu klinicznego zaawansowanej niewydolności wątroby:

• Encefalopatia wątrobowa (EW): zaburzenia świadomości, dezorientacja, zmiany osobowości, drżenie grubofaliste (asterixis), senność, splątanie, aż do śpiączki. EW może mieć różny stopień nasilenia – od minimalnego do IV (głęboka śpiączka).
• Drżenia mięśniowe, zaburzenia koncentracji, odwrócenie rytmu snu i czuwania, zaburzenia nastroju, psychoza, otępienie.
• W schyłkowej fazie – obrzęk mózgu, objawy wielonarządowej niewydolności.

Niewydolność wątroby – objawy skórne

Skóra jest często pierwszym narządem, na którym manifestują się symptomy niewydolności wątroby:

• Żółtaczka – zażółcenie skóry i błon śluzowych, będące efektem hiperbilirubinemii. Jest objawem złego rokowania, zwłaszcza w ostrej niewydolności.
• Teleangiektazje (pajączki naczyniowe), rumień dłoniowy i podeszwowy, liczne wybroczyny, podskórne wylewy krwi.
• Świąd skóry – szczególnie nasilony w postaciach cholestatycznych, może poprzedzać inne objawy o wiele miesięcy lub lat.
• Przebarwienia (hiperpigmentacja, zwłaszcza twarzy i dłoni), białe paznokcie (objaw Terry’ego), paznokcie z poprzecznymi prążkami, leukonychia.
• Utrata owłosienia u mężczyzn (feminizacja), hirsutyzm u kobiet, zaburzenia owłosienia płciowego.
• Żółtaki (przy PBC), przeczosy (ślady drapania), opóźnione gojenie ran, pęcherze skórne (np. w porfirii), nieprzyjemny zapach z ust (foetor hepaticus).
• Zmiany twardzinopodobne skóry, wodobrzusze i obrzęki w zaawansowanej chorobie.
• „Głowa Meduzy” – poszerzone żyły na brzuchu w przebiegu nadciśnienia wrotnego.

Objawy ze strony układu pokarmowego

• Wzdęcia, nudności, wymioty, wygładzenie języka, obrzęk ślinianek.
• Powiększenie wątroby (o guzkowej powierzchni lub zmniejszenie narządu), powiększenie śledziony (hipersplenizm).
• Przepukliny w obrębie ściany brzucha (np. pępkowa, zwykle z wodobrzuszem).
• Powiększenie brzucha w wyniku wodobrzusza.

Zaburzenia krzepnięcia – skaza krwotoczna

• Skaza krwotoczna – wynikająca z niedoboru czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. Objawia się łatwym powstawaniem siniaków, wybroczyn, krwawień z dziąseł i nosa.
• Wydłużenie czasu protrombinowego (PT, wzrost INR >1,5), przedłużony APTT (koagulopatia).

Objawy ze strony układu rozrodczego

• Hipogonadyzm – zanik jąder, utrata libido, impotencja u mężczyzn; zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki, bezpłodność u kobiet.
• Feminizacja – ginekomastia, utrata owłosienia pachowego, zmiana charakteru owłosienia, wzmożona konwersja androgenów w estrogeny.

Laboratoryjne objawy niewydolności wątroby

Zmiany w badaniach laboratoryjnych są kluczowe dla rozpoznania i monitorowania przebiegu niewydolności wątroby:

• Zwiększona aktywność aminotransferaz (ALT, AST – zwykle przewaga AST nad ALT), wzrost aktywności ALP i GGTP (szczególnie w postaciach cholestatycznych).
• Hipoalbuminemia – spadek syntezy albumin.
• Hiperbilirubinemia – zarówno sprzężona, jak i wolna.
• Hipergammaglobulinemia (poliklonalna), zaburzenia glikemii (hiperglikemia lub hipoglikemia), zaburzenia lipidowe (hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia).
• Zwiększone stężenie alfa-fetoproteiny (AFP) – przy aktywnym zapaleniu lub obecności nowotworu.
• Zmiany w morfologii krwi
  • Małopłytkowość (często pierwszy objaw), niedokrwistość, leukopenia.
• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
  • Hiponatremia, hipo- lub hiperkaliemia, zasadowica hipokaliemiczna.
• Zwiększone stężenie amoniaku w surowicy.
• Powikłania nadciśnienia wrotnego
  • Wodobrzusze, powiększenie śledziony (hipersplenizm), żylaki przełyku, „głowa Meduzy”, przepukliny brzuszne, krwawienia z przewodu pokarmowego.

Objawy zaawansowane i powikłania narządowe

W schyłkowej fazie niewydolności wątroby dochodzi do rozwoju objawów wielonarządowych:

• Niewydolność nerek (zespół wątrobowo-nerkowy), zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica metaboliczna), zaburzenia krążeniowe i oddechowe.
• Pojawienie się żółtaczki, wodobrzusza, encefalopatii, krwawień z żylaków przełyku, samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, ostrego uszkodzenia nerek.
• W ostrych postaciach: zaburzenia neurologiczne (spowolnienie, splątanie, senność, śpiączka), obrzęk mózgu, niewydolność oddechowa, krążeniowa oraz zakażenia.

Oznaki niewydolności wątroby są niezwykle zróżnicowane i zależą od etiologii, czasu trwania oraz stopnia zaawansowania choroby. W przebiegu wyrównanej marskości mogą dominować subtelne objawy laboratoryjne (małopłytkowość, hipergammaglobulinemia, przewaga AST nad ALT, zwiększenie ALP i AFP), natomiast w fazie dekompensacji pojawiają się typowe objawy kliniczne: żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia, krwawienia, skaza krwotoczna, niewydolność nerek i inne powikłania wielonarządowe. Obraz kliniczny może być nieswoisty, a objawy – bardzo subtelne lub nieobecne przez długi czas, dlatego kluczowe znaczenie mają regularne badania kontrolne oraz czujność kliniczna.

Niewydolność wątroby – jakie badania?

Diagnostyka niewydolności wątroby ma na celu wczesne rozpoznanie zaburzeń funkcji tego narządu, ustalenie etiologii, ocenę stopnia zaawansowania oraz identyfikację powikłań. Pozwala to na wdrożenie odpowiedniego leczenia, określenie rokowania oraz kwalifikację do przeszczepienia wątroby.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Podstawą diagnostyki jest szczegółowy wywiad, obejmujący informacje o stosowanych lekach, przebytych podróżach, spożyciu grzybów oraz występowaniu chorób wątroby w rodzinie. Wywiad ten umożliwia wstępną ocenę czynników ryzyka i potencjalnej etiologii schorzenia. Badanie przedmiotowe pozwala na identyfikację objawów klinicznych, takich jak osłabienie, żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia czy skaza krwotoczna.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne stanowią kluczowy element diagnostyki. Obejmują ocenę:

• Parametrów krzepnięcia: PT, INR, APTT, aktywność czynników II, V, VII, IX, X, fibrynogen. Wydłużenie czasu protrombinowego i wzrost INR są krytyczne w rozpoznaniu ostrej niewydolności.
• Enzymów wątrobowych: ALT, AST (z przewagą AST w marskości), ALP, GGTP, LDH, GST.
• Bilirubiny: hiperbilirubinemia mieszana (postać żółtaczkowa), wzrost ALP i GGTP w cholestatycznej.
• Albuminy, cholinesterazy: hipoalbuminemia, spadek aktywności cholinesterazy.
• Parametrów elektrolitowych i metabolicznych: kreatynina, mocznik, glukoza (hipo-/hiperglikemia), amoniak, mleczany, hiponatremia, hipo-/hiperkaliemia, zasadowica hipokaliemiczna.
• Morfologii krwi: małopłytkowość (często pierwszy objaw), niedokrwistość makrocytowa, leukopenia.
• Wskaźników infekcji, autoimmunologii i metabolicznych: immunoglobuliny (hipergammaglobulinemia), autoprzeciwciała (ANA, SMA, anty-LKM1, AMA, przeciwciała anty-GP210, anty-SP100), ceruloplazmina (choroba Wilsona), markery zakażeń wirusowych.
• Lipidów: hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia.
• AFP: zwiększone stężenie alfa-fetoproteiny w podejrzeniu raka wątrobowokomórkowego.
• Testy funkcjonalne: test z zielenią indocyjaninową, klirens lidokainy, stężenie kwasów żółciowych, test oddechowy z aminopiryną.

Dodatkowo, w kontekście wirusowych zapaleń wątroby, kluczowe są badania serologiczne (oznaczenie swoistych przeciwciał i antygenów) oraz badania wirusologiczne (wykrywanie materiału genetycznego wirusów).

Badania obrazowe

Do badań obrazowych zalicza się:

• USG jamy brzusznej: ocena miąższu wątroby, unaczynienia, dróg żółciowych, obecności wodobrzusza.
• Tomografia komputerowa (TK): ocena objętości wątroby, struktury, guzków regeneracyjnych, stłuszczenia, powikłań.
• Rezonans magnetyczny (MR, MRI): szczególnie przy podejrzeniu zmian nowotworowych lub pourazowych, ocena encefalopatii.
• Elastografia: nieinwazyjna ocena stopnia włóknienia, sztywności wątroby oraz nadciśnienia wrotnego.
• MRCP: wykluczenie przeszkód w drogach żółciowych.
• Badanie okulistyczne: wykrywanie pierścienia Kaysera-Fleischera w chorobie Wilsona.

Biopsja wątroby

Biopsja wątroby jest wykonywana w wybranych przypadkach, szczególnie w diagnostyce podostrej niewydolności, chorób autoimmunologicznych, metabolicznych lub wątpliwości diagnostycznych. Pozwala na ocenę histopatologiczną (martwica hepatocytów, włóknienie, naciek zapalny, typowy obraz w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych). W ostrych postaciach dominuje martwica hepatocytów oraz naciek zapalny.

Badania genetyczne

Badania genetyczne są zalecane w diagnostyce chorób metabolicznych, takich jak choroba Wilsona. Pozwalają na identyfikację mutacji odpowiedzialnych za zaburzenia metabolizmu miedzi oraz inne rzadkie choroby wątroby.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa polega na wykluczeniu innych przyczyn niewydolności wątroby, takich jak: wirusowe zapalenia wątroby, choroba Wilsona, hemochromatoza, polekowe uszkodzenie wątroby, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, choroby autoimmunologiczne i cholestatyczne. W ostrych przypadkach niezbędna jest szybka diagnostyka różnicowa zaburzeń świadomości oraz krzepnięcia.

Kryteria rozpoznania i skale oceny wydolności

Rozpoznanie niewydolności wątroby opiera się na spełnieniu określonych kryteriów klinicznych, laboratoryjnych i morfologicznych. W pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych (PBC) wymagane jest spełnienie co najmniej dwóch z trzech kryteriów: zwiększona aktywność ALP, obecność autoprzeciwciał charakterystycznych dla PBC, typowy obraz histologiczny wycinka wątroby.

Ocena stopnia zaawansowania choroby oraz kwalifikacja do przeszczepienia dokonywana jest na podstawie skal oceny wydolności wątroby, takich jak Childa-Turcotte’a-Pugha oraz MELD. Skale te integrują parametry kliniczne (encefalopatia, wodobrzusze) i biochemiczne (bilirubina, albumina, PT/INR, kreatynina).

Leczenie niewydolności wątroby

Postępowanie terapeutyczne zależy od etiologii, stopnia zaawansowania oraz obecności powikłań. Wyróżnia się:

• Leczenie przyczynowe: eliminacja czynnika sprawczego (abstynencja, leczenie przeciwwirusowe, leczenie chorób metabolicznych), szczepienia ochronne (HAV, HBV).
• Leczenie objawowe i wspomagające: odpowiednia dieta (35 kcal/kg, 1,2–1,5 g białka/kg), suplementacja witamin (szczególnie D), leczenie niedożywienia, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, kontrola cukrzycy, leczenie powikłań.
• Leczenie farmakologiczne: statyny (redukcja nadciśnienia wrotnego i ryzyka HCC), beta-blokery, antybiotyki (profilaktyka SBP), suplementacja BCAA w encefalopatii.
• Leczenie niewyrównanej i schyłkowej NW: kwalifikacja do przeszczepienia wątroby.

Przeszczepienie wątroby

Wskazania do przeszczepienia wątroby to niewyrównana NW z nadciśnieniem wrotnym opornym na leczenie, uporczywy świąd skóry, nowotwór wtórny w wątrobie, bilirubina >3 mg/dl, MELD >15.

Leczenie powikłań

• Osteoporoza: suplementacja wapnia i witaminy D, densytometria, bisfosfoniany.
• Zaburzenia gospodarki witaminami: suplementacja witamin A, D, E, K.
• Marskość wątroby i jej powikłania: leczenie przyczynowe i objawowe, monitorowanie laboratoryjne powikłań.
• Rak wątrobowokomórkowy: monitorowanie markerów nowotworowych (AFP), leczenie zabiegowe i systemowe.

Niewydolność wątroby – rokowania

Rokowanie w NW zależy od etiologii, stopnia uszkodzenia, możliwości leczenia przyczynowego i tempa narastania objawów. Ostra NW może być odwracalna przy szybkiej interwencji, natomiast przewlekła niewydolność wątroby, szczególnie schyłkowa, wiąże się z wysoką śmiertelnością bez przeszczepienia narządu. Laboratoryjne wyznaczniki złego rokowania to: szybki postęp encefalopatii, utrzymująca się koagulopatia (INR >1,5), niewydolność nerek, hipoglikemia, wysokie stężenie bilirubiny i amoniaku, wodobrzusze, zaawansowana marskość. Przeszczepienie narządu poprawia odsetek przeżyć 5-letnich powyżej 70%.

U chorych z ostrą NW i schyłkową NW bez leczenia śmiertelność przekracza 80%. Kluczowe znaczenie ma wczesne wykrycie, eliminacja czynnika sprawczego i monitorowanie laboratoryjne powikłań.

Podsumowanie – rola diagnostyki laboratoryjnej w ocenie NW

Niewydolność wątroby pozostaje istotnym problemem klinicznym o złożonej etiologii i patogenezie. Wczesne rozpoznanie, kompleksowa diagnostyka laboratoryjna oraz wdrożenie leczenia przyczynowego i objawowego, z uwzględnieniem profilaktyki powikłań, mają kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania i jakości życia pacjentów. Skuteczność leczenia zależy od szybkiej interwencji, właściwej kwalifikacji do transplantacji oraz leczenia powikłań metabolicznych, neurologicznych i krwotocznych. Regularne monitorowanie parametrów biochemicznych, czynnościowych i morfologicznych wątroby jest niezbędne w praktyce medycyny laboratoryjnej i klinicznej.

Mgr Małgorzata Szpak-Czudaj