Jak przebiega leczenie niepłodności? Poznaj pierwsze kroki

Niepłodność w obecnych czasach jest zjawiskiem bardzo powszechnym i niestety dotyka coraz więcej par. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) jest to choroba cywilizacyjna XXI wieku. W Polsce około 1-1,5 miliona osób ma problem z niepłodnością, co stanowi ok. 15-20% par. Naprzeciw pacjentom wychodzą nowoczesne metody leczenia, które są stale udoskonalane w ośrodkach leczenia niepłodności, co pozwala skutecznie leczyć pacjentów i osiągać zamierzone cele.

Niepłodność – definicja

O problemie z niepłodnością możemy mówić w momencie braku występowania ciąży po roku regularnego współżycia bez zabezpieczenia. W związku z tym, że płodność spada wraz z wiekiem, czas ten również ulega modyfikacji. Dla par po 35. roku życia zalecany okres starań, po którym należy udać się do specjalisty, to 6 miesięcy. W przypadku kobiet po 40. roku życia zalecane jest zwrócenie się do lekarza ginekologa lub specjalisty do spraw leczenia niepłodności w momencie planowania ciąży, ponieważ w tym przypadku wzrasta również ryzyko pojawienia się wad genetycznych u płodu.

Oprócz problemów z zajściem w ciążę u kobiet mogą występować dodatkowe objawy, takie jak: 

• ból w miednicy, 
• obfite miesiączki, 
• brak miesiączki,
• nieprzewidywalne, nieregularne krwawienia. 

Ważne jest, aby wszelkie nietypowe objawy omówić z lekarzem. Niektóre z tych objawów mogą wskazywać na podstawowe zaburzenia hormonalne czy inne stany chorobowe, którymi należy się zająć w pierwszej kolejności przed próbą zajścia w ciążę.

Przyczyny niepłodności

Niepłodność zawsze dotyczy pary, mimo to, że przyczyna może występować u jednej osoby. Do najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet i mężczyzn należą:

• problemy z owulacją,
• zaburzenia hormonalne,
• zespół policystycznych jajników (PCOS),
• endometrioza,
• obniżona rezerwa jajnikowa,
• nieprawidłowości anatomiczne w macicy, 
• niedrożność jajowodów,
• nieprawidłowości w nasieniu, takie jak: niska liczba plemników, obniżona ruchliwość, nieprawidłowości morfologiczne plemników, fragmentacja plemników;
• zaburzenia erekcji,
• nieprawidłowości anatomiczne i dysfunkcje jąder, 
• choroby genetyczne, np. mukowiscydoza,
• paraliż dolnej części ciała u mężczyzn,
• przebyte infekcje miednicy mniejszej u mężczyzn i u kobiet.

Warto też zaznaczyć, że niepłodność jest chorobą potencjalnie odwracalną, to znaczy, że po podjęciu odpowiedniego leczenia para ma duże szanse na zajście w ciążę i urodzenie dziecka. 

Bezpłodność jest terminem odnoszącym się do trwałego upośledzenia płodności, która wiąże się z brakiem możliwości uzyskania ciąży. Bezpłodność u mężczyzn objawia się brakiem plemników w nasieniu (azoospermia). Nie można wyleczyć bezpłodności u mężczyzn czy też u kobiet. Gdy para chce zajść w ciążę, najczęściej korzysta z anonimowego dawcy komórek jajowych czy nasienia. 

Pierwsze kroki w leczeniu niepłodności

Każdy pacjent jest inny, co oznacza, że ​​nie ma „jednej ścieżki” podejścia do pary w leczeniu. Istnieją jednak pewne schematy działania, które podejmowane są na początku diagnostyki niepłodności. Część z nich można wykonać indywidualnie i z przygotowanym pakietem badań i informacji udać się na pierwszą wizytę do lekarza specjalisty. Pozwala to zaoszczędzić czas i wdrożyć terapię już po pierwszej wizycie u lekarza. Do pierwszych kroków podejmowanych w diagnostyce niepłodności należą:

1. Obserwacja cyklu miesięcznego

• Kalendarzyk cyklu miesięcznego kobiety – pozwala określić, ile dni trwają cykle, kiedy była ostatnia miesiączka czy miesiączki są regularne; 
• obserwacja dni płodnych (paskowe testy owulacyjne),
• długość krwawień,
• krwawienia międzymiesiączkowe,
• nietypowe objawy (bóle w miednicy, nietypowa wydzielina z pochwy, bóle głowy, zaburzenia snu itp.).

2. Podstawowe badania laboratoryjne

Dla kobiety:

• morfologia – ogólny stan zdrowia;
• pakiet tarczycowy – (TSH, FT4, przeciwciała anty-TPO oraz anty-TG);
• AMH oraz inhibina B – ocena rezerwy jajników;
• FSH, LH i estradiol – ocena funkcjonowania przysadki mózgowej i jajników; pobranie krwi powinno nastąpić w pierwszej fazie cyklu (2-5 dzień), czyli w tzw. fazie folikularnej;
• progesteron – ocena fazy lutealnej; jest to hormon, który umożliwia implantację zarodka w macicy i stwarza odpowiednie warunki do utrzymania ciąży; pobranie krwi powinno nastąpić w drugiej fazie od około 15 dnia cyklu;
• prolaktyna – nieprawidłowości świadczą o zaburzeniach miesiączkowania;
• testosteron i DHEA – pośrednia ocena jakości komórek jajowych oraz wykrywanie zaburzeń mogących wpłynąć na owulację;
• SHBG – białko wiążące hormony płciowe, biorące udział w ich transporcie we krwi;
• badania infekcyjne (HCV przeciwciała, HIV Ag/Ab, kiła przeciwciała IgG/IgM, Chlamydia trachomatis przeciwciała IgG/IgM).

Dla mężczyzny: 

• badanie nasienia z morfologią plemników, 
• morfologia, 
• pakiet tarczycowy (TSH, FT4, przeciwciała anty-TPO i anty-TG),
• testosteron,
• DHEA, 
• prolaktyna,
• badania infekcyjne (HCV przeciwciała, HIV Ag/Ab, kiła przeciwciała IgG/IgM, Chlamydia trachomatis przeciwciała IgG/IgM).

W przypadku wysokiego poziomu prolaktyny (hiperprolaktynemii) warto wykonać dodatkowo badanie stężenia makroprolaktyny we krwi. Makroprolaktyna jest cząsteczką niewykazującą żadnej aktywności biologicznej w organizmie, natomiast obecność makroprolaktyny bardzo istotnie wpływa na wyniki badania stężenia prolaktyny, znacznie je zawyżając. Zatem w przypadku wysokiego stężenia prolaktyny we krwi, któremu nie towarzyszą objawy (wydłużenie lub zahamowanie cykli miesiączkowych, brak owulacji/ zaburzenia płodności, mlekotok, ból głowy, zaburzenia wzroku) oznaczenie stężenia makroprolaktyny we krwi może wyjaśnić przyczynę hiperprolaktynemii.  To badanie należy wykonać również w sytuacji, w której zalecone leczenie, obniżające stężenie prolaktyny we krwi nie przynosi oczekiwanych efektów.

3. Wizyta u lekarza specjalisty ds. leczenia niepłodności

• Historia choroby oraz rodzinna, 
• obciążenia genetyczne,
• badanie USG u kobiet (ocena narządów rodnych, ocena jajeczkowania, ocena śluzówki macicy – endometrium);
• USG jąder u mężczyzn,
• cytologia ginekologiczna, np. płynna LBC;
• zlecenie dodatkowych specyficznych badań laboratoryjnych jak:
  • badanie kariotypu, 
  • badanie mutacji genu MTHFR, CFTR czy AZF
  • badanie mutacji genu V Leiden lub mutacji genu protrombiny, które odpowiadają za pewny odsetek poronień u pacjentek,
  • białko C lub S – incydenty zakrzepowe,
  • przeciwciała antykardiolipinowe,
  • przeciwciała przeciwplemnikowe czy przeciwjajnikowe.

4. Diagnostyka zabiegowa u kobiet

• Badanie drożności jajowodów (HSG) – zabieg jest bardzo mało inwazyjny i polega na wprowadzeniu do jamy macicy przez cewnik środek cieniujący bądź wodny i ocenę przepływu cieczy przez macicę i jajowody. Badanie to ocenia się w obrazie USG lub USG łącznie z fotografią RTG;
• histeroskopia diagnostyczna (ocena jamy macicy) – zabieg polega na wprowadzeniu przez pochwę i kanał szyjki macicy do wnętrza macicy histeroskopu – urządzenia wyposażonego w kamerę cyfrową, który pozwala dokładnie obejrzeć jamę macicy; dzięki temu można wykryć polipy, mięśniaki, guzy czy wady wrodzone; 
• laparoskopia ginekologiczna – jest to operacyjny zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym przez powłoki brzuszne; ocenia narządy rodne kobiety (macica, jajniki, jajowody) przy pomocy laparoskopu z systemem optycznym; w czasie zabiegu umożliwia usuwanie zmian, np. torbieli, zrostów endometrialnych czy też pobieranie fragmentów tkanek do dalszych badań diagnostycznych.

Określenie przyczyny niepłodności i podjęcie indywidualnego leczenia w zależności od zaawansowania problemu może wymagać od kilku do nawet kilkunastu wizyt u lekarza. W leczeniu niepłodności jednak wskazana jest cierpliwość w oczekiwaniu na sukces.

Jak wygląda leczenie niepłodności?

Leczenie niepłodności może obejmować farmakoterapię, zabiegi chirurgiczne, zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, ale również zmianę stylu życia. To, jak wygląda leczenie niepłodności, zależy od stopnia zaawansowania problemu i czasem wymaga zastosowania łączonych schematów działania, aby zwiększyć szansę zapłodnienia komórki jajowej i zagnieżdżenia się zarodka w macicy. 

Leczenie niepłodności u mężczyzn z obniżonymi parametrami nasienia jest trudne i zazwyczaj sprowadza się do wyrównania chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, zaburzenia pracy przysadki mózgowej), zmiany diety, suplementacji kwasami Omega oraz cynkiem, zmianą stylu życia – obniżenie stresu, rzucenie palenia i picia alkoholu.

Najczęściej wybierane metody leczenia niepłodności

Leczenie niepłodności pozostaje dziedziną, w której stale dokonuje się postęp. Obecnie najczęściej stosowanymi metodami wspomaganego rozrodu są:

• stymulacja owulacji – jeśli jajowody są drożne, a wyniki nasienia partnera prawidłowe, opcją na poprawę owulacji jest zastosowanie farmakologii z cytrynianem klomifenu. Zaletą przyjmowania leków doustnych pod opieką specjalisty ds. leczenia niepłodności jest to, że cykl pacjentki jest ściśle monitorowany w celu sprawdzenia wielkości i liczby obecnych pęcherzyków;
• inseminacja – w przypadku obniżonych parametrów nasienia partnera, preparatykę nasienia wykonuje się w laboratorium, separując i „zagęszczając” plemniki o najlepszych parametrach. Dodatkowo u pacjentki może zostać przeprowadzona stymulacja owulacji. Nasienie po preparatyce wprowadzane jest bezpośrednio do macicy cewnikiem, stąd plemniki mają też krótszą drogę do jajeczka. W inseminacjach można również wykorzystać nasienie dawcy, w przypadku, gdy partner jest niepłodny;
• zabieg IVF i ICSI – w tym zabiegu wspomaganego rozrodu pacjentka przyjmuje leki, które stymulują owulację do wytworzenia kilku komórek jajowych w cyklu. Komórki jajowe pobierane są z pęcherzyków poprzez aspirację igłą. Nasienie od partnera preparowane jest w laboratorium. W klasycznym in vitro (IVF) komórki jajowe umieszcza się w grupie 50 tys. plemników i czeka na zapłodnienie. Zapłodnienie ICSI (docytoplazmatyczna iniekcja plemnika) wykonywane jest w laboratorium z użyciem wyspecjalizowanego mikroskopu. Zarodki oceniane są przez 5 dni i jeden lub dwa transferowane do macicy pacjentki. Nadmiarowa liczba zarodków-blastocyst zawsze jest zamrażana;
• zabiegi chirurgiczne – leczenie niepłodności u kobiet, u których stwierdzono nieprawidłowości w obrębie narządów rodnych (polipy, torbiele, zrosty), składa się w pierwszej kolejności z wykonania zabiegu ginekologicznego. U mężczyzn może być wykonana biopsja jądra w celu pozyskania plemników do zabiegu in vitro oraz operacje żylaków powrózka nasiennego.

Dr n.med. Iwona Chromik